两步分层法腹腔镜下扩大左外叶肝方叶切除

李某，男，64岁，因反复右上腹部疼痛4年，再发并加重1月余而入院。CT提示：肝门区胆管结石，肝内外胆管扩张，积气，胆管炎。（图1、2）

MRI：肝门区胆管、左肝内胆管结石并肝内胆管扩张。（图3、4）

胃镜：十二指肠球部变形胆管十二指肠内瘘。（图5）

既往史：4医院行右肾行经皮肾镜取石术。

术前诊断：1.肝胆管结石、肝内胆管积气。2.胆管十二指肠内瘘。3.胆囊结石伴胆囊炎4.双肾结石。

（图1）

（图2）

（图3）

（图4）

（图5）

手术日期：年3月14日

手术方式：两步分层法腹腔镜下扩大左外叶、肝方叶切除+胆切胆探+胆肠内引流术

手术医师：尹新民、吴一飞、周洋

手术历时：8小时05分

术中出血：ML

1、腹腔探查，上腹部粘连严重，可见右肝后叶、肝方叶肥大，左肝萎缩，分离肝周粘连。（图6、7）

（图6）

（图7）

2、超声刀切断肝圆韧带、肝镰状韧带、左管状韧带，homelock夹夹闭左三角韧带并切断，充分显露左肝外叶，距离肝圆韧带以右约1cm处作预切线延至第二肝门肝左静脉汇合处。。（图8）

（图8）

3、未阻断肝门血流行“二步分层法”切肝，先用超声刀薄化肝实质直至左肝外叶胆管平面，GIA切断闭合左肝外叶肝蒂，同样GIA切割闭合肝左静脉，移除肝标本，双极电凝肝断面确切止血；Ligsure钳夹法切除肝方叶。（图9、10）

（图9）

（图10）

4、延长胆管切口，切开左肝管充分显露肝门胆管，于变异低位汇合的尾叶胆管内反复钳取、灌洗结合取出尾叶胆管结石。（图11、12、13）

（图11）

（图12）

（图13）

5、于尾叶胆管开口平面以下横断胆总管，残端予以连续缝合关闭，修整肝门胆管待吻合用。（图14）

（图14）

6、行空肠侧侧吻合。（图15）

（图15）

7、行胆肠吻合。（图16）

（图16）

8、冲洗腹腔，确切止血。放置温氏孔引流管及左肝断面引流管，结束手术，标本送检（图17、18）。

（图17）

（图18）

1.肝胆管结石：1）结石：尾状叶胆管、胆囊结石伴化脓性胆囊炎；2）变异：尾叶胆管低位汇合于肝总管；3）并发症：左肝萎缩、胆源性肝硬化、反流性胆管炎、胆管十二指肠内瘘。2.双肾结石。

暂无

1、扩大左肝外叶十方叶切除，劈开肝门隆突左肝管，显露肝总管近肝门隆突处左尾叶胆管，取出大量尾叶结石，胆道检查无一残留，胆总管下端有两个出口，内瘘无疑，必需行内引流手术。

2、辅助性方叶切除有两大益处：

①　利于肝门显露和左肝管劈开

②　消除肥大方叶压迫胆吻合口因素

3、为什么此病例结石积于尾叶？

原因为尾叶胆管变异，开口于肝总管近肝门隆突之后壁，尾叶胆管与肝总管成角≤90度。无论站立，还是平卧，都存在胆汁引流不畅，尤其是夜晚就寝后，肠内返流物积于低位之尾叶胆管。

术后恢复顺利，仍在院治疗。

主刀专家：尹新民教授

尹新民，男，汉族，湖南攸县人，中共党员，教授，硕士生导师。

于年7月湘雅医学院毕医院工作，8年任湖南省援藏医疗队队长，兼医院院长助理。自9年至医院肝胆微创外科主任。先后任亚太腹腔镜肝切除推广与发展专家委员会委员、中国腹腔镜肝切除推广与发展专家委员会副主任委员，中国抗癌协会胆道肿瘤微创及综合治疗分会副主任委员、中国医生协会肝胆微无创专家委员副主任委员、医院胰腺微创学组委员、湖南省腹腔镜质量控制中心主任，湖南省微创外科培训中心主任，湖南省内镜及腹腔镜外科学组副组长，中国腹腔镜肝脏外科学院特邀讲师，湖南省医疗卫生高职称评审专家，湖南省省医疗事故鉴定专家，湖南省食品安全事故调查处理委员会委员、《中华腔镜外科杂志》编委、《中华肝脏外科手术学杂志》编委等职。

在肝胆胰微创外科领域有较高造诣；在全国享有较高知名度。在省内率先开展解剖法选择性区域肝血流阻断下肝叶、段切除，并将该技术最先运用于腹腔镜肝切除手术，是国内实现腹腔镜肝切除无禁区少数微创专家之一，在国内率先开展解剖法选择性区域阻断入肝血流腹腔镜前入路右半肝切除术、解剖法高选择性肝段入肝血流阻断下腹腔镜VIII段等复杂肝段切除术及腹腔镜IV型肝门胆管癌根治术。

先后在省内首先开展腹腔镜下：经脐单孔胆囊切除,针孔胆囊切除，胆总管取石、肝胆管取石，肝叶\段切除，左右三联肝切除，经脐单孔肝叶切除，胆囊癌根治术，胆管癌根治术、胆总管囊肿切除-Roux-en-y胆肠内引流，胰腺炎胰腺假性囊肿-空肠内引流，胰十二指肠切除，胰体尾切除，脾切除，脾段切除-保脾、巨块型腹膜后肿瘤切除等50余项微创手术。所领导的微创团队常规开展所有肝胆胰疾病微创技术。其提出的《两步分层法快速切肝技术流程》9年即已在全国各地推广，至今方兴未艾，受到同行推崇。

担任《中华肝脏外科手术学杂志》、《中华腔镜外科杂志》等多个杂志编委；发表专业论文三十余篇，参编《内镜微创学》、《胰腺疾病──现状与进展》，参与《腹腔镜肝切除共识与手术操作指南》《肝良性占位性疾病诊断与治疗专家共识》《肝癌外科治疗选择专家共识》等多个全国专家共识制定。获湖南省科技进步奖二等奖、湖南省卫生厅科技一等奖各一项。

作为一名人民的医生，在工作中时刻以病人为中心，为了病人的健康，认真做好每一台手术，年医院“十大感动人物”。

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