胰腺疾病急性胰腺炎

时间:2019-9-16 16:27:16 来源:胰腺囊肿

急性胰腺炎

(一)病因和发病机制

1.发病机制引发急性胰腺炎的因素多且复杂,尚未完全阐明。但多种原因均是通过胰液逆流、各种胰酶被激活后通过自身消化作用损害胰腺组织而引发胰腺炎。通常急性胰腺炎的发病不能用单一因素解释,而且胰腺炎发展到后期又有新的因素参与,相互作用,相互影响而加重病情。

2.目前所知始动病因

(l)胆道疾病:导致胆汁反流,此为最常见原因。

由于大部分人的胆总管与主胰管均在进入十二指肠乳头前汇合,所以一些胆道疾病如胆石症、胆管炎、胆道蛔虫病等,可使胆汁向胰管逆流并激活胰酶,同时导致胰管内胰酶引流不畅,胰液逆流而引起胰腺组织损害,此所谓“共同通道学说”。

(2)十二指肠液反流:导致十二指肠内压增高的因素,可以使十二指肠液逆流入胰管,激活各种胰酶,导致胰腺自身消化。

(3)酗酒、暴饮暴食:乙醇及暴饮暴食可刺激胰液大量分泌。大量饮酒导致Oddi括约肌痉挛和胰管梗阻,胰液引流不畅、逆流而损害胰腺组织;乙醇对胰腺也有直接毒害作用。

(4)胰腺血液循环障碍。

(5)损伤:上腹部外伤后,可以诱发急性胰腺炎。

(6)医源性原因:经内镜行逆行胰胆管造影、十二指肠乳头切开等手术或有创性诊疗技术均可引发胰腺炎。

(7)感染:腮腺炎病毒、肝炎病毒及伤寒杆菌等感染可能累及胰腺。

(8)其他:甲旁亢或其他高钙血症所致胰石症;糖尿病性胰血管病变;情绪激动、应激性刺激作用致Oddi括约肌功能失调而影响胰液、胆汁正常引流;某些药物如利尿剂、雌激素、免疫抑制剂等也可诱发胰腺炎。

(9)某些胰腺炎病人有家族史,系常染色体显性遗传,幼年发病,常伴有胰石症。

3.后期加重病变的因素

(l)感染:胰腺坏死和全身脓毒血症是急性胰腺炎后期的主要病变。导致其感染的病原体均为混合感染,多为革兰阴性杆菌、厌氧菌和真菌。肠黏膜屏障的保护作用受损是细菌移位的原因。

(2)炎症因子的激活导致多器官功能衰竭的发生。

(二)临床表现

腹痛

①最常见的症状。突发的上腹部刀割样剧痛,也有腹痛由轻到重进行性发展者

②疼痛部位通常和病变的部位有关,据病变部位不同,放射痛部位也有相应的变化

③病变位于胰体、尾时,疼痛主要位于左上腹,并向后腰部及左肩部放射;病变位于胰体时疼痛位于上腹部;病变以胰头为主时,右上腹疼痛明显,并向右腰部和右肩放射

④伴有恶心、呕吐,呕吐后腹痛不缓解是急性胰腺炎的特点。严重的急性胰腺炎伴有休克时,腹痛可能不明显

腹胀

胰腺炎性渗出致肠麻痹,产生腹胀;大量腹腔渗液又可加重腹胀

腹膜炎

①病变轻者,可仅有上腹剑突下区域的压痛

②病变重者(出血坏死型),则可有上腹部或全腹肌紧张及压痛、反跳痛

③病人出现休克或年老体弱者,胰腺炎体征可能不明显

休克

发病早期或晚期均可发生,表现同其他原因所致休克。有的病例以突发休克为主要表现,称为暴发性胰腺炎

出血征象

胰蛋白酶激活纤溶系统、弹性蛋白酶和胶原酶损害血管壁,均可导致出血,甚至引发DIC。可出现皮肤出血点、腰腹部蓝一棕色斑(Grey-Turner征)、脐周围皮肤蓝色瘀斑(Cullen征),还可出现胃肠道内及游离腹腔内的出血

其他

包括发热、黄疸,由于继发细菌感染或同时并发胆道感染所致。胰腺坏死合并感染时,高热是主要症状之一。血钙降低时出现相应的临床综合征

(三)诊断与鉴别诊断

1.病史、症状及体征

2.辅助检查

(1)胰酶测定

①意义:测血、尿淀粉酶及血清脂肪酶,对确立诊断具有重要价值,尤以前二者更常用。

②时机:血清淀粉酶在发病后3-12小时开始升高,24小时达高峰,4-5天后恢复正常。尿淀粉酶在发病12-24小时后开始上升,48小时达高峰,此后缓慢下降,l-2周后恢复正常。此二种检测因方法不统一,其正常值也不一致。血清脂肪酶在发病后24-72小时升高,持续7-10天。

③血、尿淀粉酶的高低与病变轻重程度不一定成正比。严重的出血坏死型胰腺炎,腺泡破坏严重,淀粉酶值反而不高。

指标/CT

临床特点

意义

血淀粉酶

3-12h上升一24h达高峰一4-5d内降至正常

血AMYH/dl确诊,AMS与病情不平行

尿淀粉酶

12-24h上升,持续l一2w

明显升高者具有诊断价值

Cam/Ccr%

淀粉酶/内生肌酐清除率

Cam/Ccr%=(尿AMY/血AMY)×(血Cr/尿

Cr)×%

正常值为1%一4%:

急性胰腺炎升高3倍

血清脂肪酶

24-72h开始上升,持续7-10d

对起病后就诊较晚者具有诊断价值

WBC

多数升高

协助诊断

血清正铁

白蛋白

腹腔内出血时,红细胞释放血红素一正铁血红素一与白蛋白结合成正铁白蛋白

重症胰腺炎72h内呈阳性,

有助判断病情及预后

血糖

上升

持续性lOmmol/L提示胰腺坏死,预后不良

血钙

下降

1.75mmol/L,见于出血坏死型胰腺炎,提示预后不良

CT

为诊断胰腺坏死的最佳方法

BalthazarCT评级常用于判断病情及胰腺坏死程度

(2)诊断性腹腔穿刺

①对于多数患者,依靠病史、症状、体征加上血、尿淀粉酶的测定可以确诊。对少数诊断困难者,可行诊断性腹腔穿刺。

②腹腔抽出液淀粉酶增高有诊断意义。通过观察腹腔抽出液的性状可以间接判断病情程度。

③若为血性或浑浊液体,或腹水淀粉酶含量明显高于血清淀粉酶,提示胰腺炎较严重。

(3)B超:可以观察到胰腺的形态学变化,对急性胰腺炎的诊断意义不如CT.可用作初步筛查。

(4)CT检查:可以动态观察胰腺本身的形态学改变及胰腺周围的病变范围。对胰腺炎的诊断有肯定的价值。

3.鉴别诊断和并发症

鉴别诊断

(1)注意与以总住腹痛为主要表现的其他疾病鉴别

(2)如急性胆囊炎、胆石症、消化性溃疡急性穿孔、急性肠梗阻、肾绞痛、急性胃肠炎,甚至冠心病

并发症

(1)最常见的是休克,其次是化脓性感染。并可出现急性肾功能衰竭、ARDS、上消化道出血,胰源性疾病

(2)急性炎症控制后,尚可形成胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎和糖尿病

(四)治疗

1.保守治疗

(l)轻型胰腺炎经过严格保守治疗,3-5日后病情有望逐渐好转。

(2)原则:减少胰液分泌,预防感染,防止病变向出血坏死型方向发展。

(3)措施:禁食、胃肠减压,抑制胰液和胰酶分泌,解痉镇痛,预防性应用抗生素。

2.手术治疗手术原则为充分引流。适应证如下。

(1)不能排除其他急腹症时。

(2)出现腹腔间隔室综合征者。

(3)胰腺和胰周坏死组织继发感染者。

(4)伴胆总管下端梗阻或胆道感染者。

(5)合并肠穿孔、腹腔内大出血或胰腺假性囊肿者。

宝典

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长按







































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