胰腺囊实性占位一例求助贴

病史：

中年男性，38岁，慢性病程。以间断中上腹痛6月为主要临床表现，于年3月13日入院。

患者于年9月起间断出现中上腹痛，与进食无明显固定相关性，疼痛为持续性，性质似刀割样，无明显放射，可持续1-2小时，疼痛一般不影响睡眠。饮酒后疼痛发作较常见，自服“奥美拉唑”、“雷尼替丁”等药物(具体不详)后症状可有所缓解，但疗效不持久，易反复发作。无明显恶心、呕吐、呕血、黑便，无明显发热、皮肤巩膜黄染等症状。年3月10日因症状再发来我院门诊，行胃镜检查提示食管炎、Barrett食管、非萎缩性胃炎、十二指肠球炎，为求进一步治疗，门诊以“Barrett食管”收治入科。发病以来无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无呕血、黑便，无明显腹泻、大小便失禁等症状。近期精神饮食可，睡眠一般，大便1次/日，为黄色成形便，尿色、尿量如常。近期体重下降3kg，现为59kg。

既往体健，对“青霉素”过敏。否认外伤、手术史。吸烟史10余年，平均20支/日，未戒烟。饮酒史10年，平均白酒3两/日，已戒酒半年。

查体：体温：36.2℃，脉搏：62次/分，呼吸：16次/分，血压：/78mmHg。心肺未见明显异常体征。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无疤痕。全腹触软，中上腹压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，胆囊未触及明显肿大，Murphy征(-)。肝脾叩击痛阴性，移动性浊音阴性。肠鸣音3次/分。双下肢无明显凹陷性水肿。入院后检验：血常规未见明显异常，尿常规：尿胆红素及尿胆原阳性。便常规及隐血未见异常。肝功：ALTU/L(9-50)，ASTU/L(15-40)，碱性磷酸酶ALPU/L(45-)，总胆红素22.4umol/L(3.42-20.5)，胆汁酸16umol/L(0-15)，淀粉酶U/L(0-96)，电解质、肾功、凝血、乙肝五项等未见明显异常。心电图：窦性心动过缓，59次/分。胸片未见异常。碳14呼气试验阳性(DPM=+)。

3-13肝胆胰脾彩超：

描述：肝脏形态大小如常，表面平，边缘锐，肝内回声均匀，左肝管内径0.3cm，右肝管内径0.3cm，门静脉内径0.9cm。胆囊体积增大13.3×3.3×3.6cm，壁光滑，厚0.3cm，腔内可见密集点状回声淤积，范围约8.8×2.1×3.1cm，第一肝门处肝外胆管扩张内径约1.4cm，肝外胆管上段关闭可见0.7×0.4cm无回声，与肝外胆管相同。于肝外胆管中下段可见1.3×0.6cm强回声结节，后伴声影(胆总管末端局部扩张约1.6cm)。脾脏体积2.9×10.0cm，内回声均匀。胰腺形态失常，体积饱满，主胰管不均匀扩张，走形迂曲，内径最宽处6.1cm。于胰尾处可见5.0×3.5cm的不均质回声团块，可见无回声，形态不规则，边界欠清。CDFI内可见动脉血流信号。腹腔未探及游离液体及肿大淋巴结。

诊断意见：肝内外胆管扩张，胆囊体积增大伴胆囊内沉积物，胆总管结石伴扩张，肝外胆管憩室可能性大，主胰管扩张，胰尾囊实性占位性病变(考虑1.假性囊肿2.肿瘤(粘液性囊腺癌？建议化验CA检查))

3-13上腹部CT平扫：上腹CT平扫三维重建：

上腹部CT增强：

描述：肝脏体积不大，表面光滑，肝实质内未见明确异常强化影。肝内外胆管及胆总管扩张，胆总管下端壶腹部区见斑点状高密度影。胆囊增大，壁不厚；脾不大，内未见明确异常强化密度影；胰腺体积增大，胰管扩张，局部呈串珠样改变，胰腺体尾部多发大小不等类圆形低密度影，动静脉期其壁轻度强化，内未见明确强化，测CT值8Hu左右。双肾未见明确异常强化密度影。腹膜后未见明确肿大强化淋巴结影。

印象：1.胆总管下端壶腹部区结石并胆总管和胰管阻塞改变，2.胰腺体尾部区病变，考虑囊肿，囊腺瘤待除外。

3-14下午行ERCP。

操作过程：无痛麻醉下十二指肠镜检查，食管、胃通过顺利，于十二指肠降部找到十二指肠乳头，呈乳头状，开口呈硬化型，经导丝多次插入至胆管并造影，胆管显影，给予乳头部部分切开，放置一塑料支架，可见黑色胆汁溢出。

镜检诊断：1.ERC，2.胆管狭窄，3.EST，4.胆管内引流术+支架置入术。(注：因插管时间过长，未行胰管插管及造影)

术后予生长抑素持续静滴，术后2小时淀粉酶U/L，术后夜间患者右上腹痛，止痛对症后缓解，3-15日晨淀粉酶U/L。

肿瘤标志物：CEA、CA、AFP、CA、CA、NSE、PSA均在正常范围。

3-16复查检验：淀粉酶U/L(0-96)，肝功：ALTU/L(9-50)，AST30U/L(15-40)，GGT转肽酶U/L(10-60)，碱性磷酸酶U/L(45-)，总胆红素20.3umol/L(3.42-20.5)，直接胆红素5.9umol/L(0-6.4)，总胆汁酸30.0umol/L(0-15)，总蛋白59g/L(65-85)。3-17

磁共振胰腺平扫(1.5T)，磁共振胆胰管水成像(MRCP)：

描述：胰腺体积增大，边缘欠光整，胰管迂曲扩张，胰头及体尾部见囊性信号影，局部与迂曲扩张胰管相连，胆囊增大，胆总管内见低信号支架影。

印象：1.胆管支架置入术后改变，2.胰腺胰管迂曲扩张，局部囊肿形成，考虑胰管阻塞可能。

3-20日复查淀粉酶U/L(0-96)。

问题：

1.胰腺囊实性占位诊断和性质？胰腺假性囊肿？囊腺瘤？囊腺癌？IPMN？

2.是否诊断慢性胰腺炎？是否有胰管结石？还是胰腺钙化？

3.下一步处理？立即行ERP放置胰管支架？择期ERP？经皮超声引导下穿刺及置管引流？医院EUS-FNA或EUS-共聚焦？还是直接外科手术引流？

我国胰腺囊性肿瘤共识意见(草案，上海)复习ing...

望各位大神支招

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长按







































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