21世纪是高科技的时代，也是微创外科的时代，目前，以高科技引领的微创外科，正在以前所未有的步伐飞速发展。大批先进的腹腔镜显示系统、高科技手术器械、机器人手术及操作系统的应用，使微创外科领域进入了一个全新的时代，绝大多数传统开腹手术，如各种疝修补、阑尾切除、脾切除、胃肠道手术、肝胆道系统手术、胰腺手术等腹部外科手术都可以在腹腔镜下完成。
肝胆胰脾微创外科
从初期用电钩切除胆囊，到今天可以在全腹腔镜下完成经胆囊管切开取石、胆道一期缝合；胆总管、肝总管切除肝管-空肠Roux-en-Y吻合；肝段、叶切除、精准肝切除等高难手术，治疗各类胆系结石、囊肿、胆管癌、肝癌等疾病。
近年，随着腹腔镜技术的发展及先进的手术器械的研制，为胰腺外科的诊断和治疗开辟了崭新的领域。国内、外部分医疗机构已经能顺利地完成腹腔镜下囊肿内外引流、胰腺切除、胰体尾切除等良、恶性疾病的手术治疗，在一定程度上可达到与开放手术相同的疗效。而多数学者认为腹腔镜胰体尾切除术是安全、可行的，具有创伤小、恢复快、保脾率高及术前对患者造成的心理负担轻等优点，值得广泛推广应用。
腹腔镜脾切除术在临床上已得到广泛应用，随着临床医师操作技术水平的提高和医疗器械的更新换代，为该术式的安全施行提供了良好的保证。腹腔镜脾切除术可作为治疗脾囊肿、脾错构瘤、脾肉芽肿性脾炎，需切除脾的血液病，脾功能亢进，游走脾等疾病的金标准。
胃癌的微创手术
胃癌的根治性手术分为早期胃癌和进展期胃癌的腹腔镜手术治疗两种。
1）腹腔镜下早期胃癌的微创手术可分为腹腔镜下经腹壁胃部分切除和腹腔镜下经胃腔胃黏膜切除。其中胃楔形切除和胃腔内黏膜切除适用于：（1）粘膜及粘膜下癌。（2）隆起型，直径2.5cm；凹陷型，直径1.5cm。（3）无溃疡。对胃镜下治疗困难的病例，可以选择腹腔镜下完成。
2）进展期胃癌的腹腔镜手术治疗。腹腔镜近端胃切除，近端胃切除后的消化道重建方式主要包括食管残胃吻合、空肠间置术及残胃空肠双通道吻合3种。食管残胃吻合，是近端胃大部切除后最常用的消化道重建方式，此术式操作简单，较符合生理结构，但术后出现反流的几率高达50%~70%，严重影响了患者的生活质量。目前，较提倡空肠间置术和残胃空肠双通道吻合，这两种吻合可有效预防反流性食管炎及倾倒综合征；保留了十二指肠路径这一生理通道，使食糜充分消化，促进各类营养物质吸收，明显提高了生活质量。
远端胃癌切除，多数外科医生选择腹腔镜下BilrothI式吻合。在无法行BilrothI式吻合的情况下，可行BillrothII式吻合或胃空肠Ｒoux-en-Y吻合，但BillrothII式吻合术后并发症发生率高，因此目前多采用胃空肠Ｒoux-en-Y吻合取代传统BillrothII式吻合，近年中国学者也有采用腹腔镜下非离断式Roux-en-Y吻合应用于远端胃癌根治术。全胃切除，常用食管空肠Rouxen-Y吻合、肠段间置术及袢式肠代胃术，由于食管空肠Roux-en-Y吻合术后反流性食管炎等并发症发生率较低，操作相对简单易行，因此临床上腹腔镜胃癌根治性全胃切除术后一般采取食管空肠Roux-en-Y吻合。
目前，中国在腹腔镜胃癌手术领域已达到国际先进水平。近年，中国学者提出了大量新理念、新技术，如余佩武教授提出的“弧形五孔法”Trocar布局、李国新教授等提出的“三个外科学平面和两个解剖学标志”的概念、黄昌明教授提出的“三步法”清扫脾门淋巴结的新技术等，极大的促进了腹腔镜胃癌手术的发展。
结直肠癌的微创手术
腹腔镜结直肠癌手术包括，完全腹腔镜下结直肠癌手术（标本经肛门或阴道拖出）、腹腔镜辅助下结直肠癌手术和手助腹腔镜下结直肠癌手术。按照结直肠癌手术方式又可分为腹腔镜下直肠前切除术、腹腔镜下直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术、腹腔镜下腹会阴联合切除手术、左半结肠切除、右半结肠切除等。术式的选择主要根据肿瘤所在部位、浸润深度及术前分期而定。
腹腔镜结直肠癌根治术的可行性已经得到了大量临床实践的证明。许多国家的学术组织已经将腹腔镜下结直肠切除放在指南中予以推荐。腹腔镜结直肠癌手术应当遵循开腹手术的根治原则，如直肠完整系膜切除、结肠系膜切除、肠系膜下动脉周围淋巴结清扫等，这样才能保证理想的长期生存效果。腹腔镜技术在保护骶丛神经方面，预防术后性功能和排尿障碍方面有独特优势。对于具有良好开腹和腔镜技术的外科医师来说，手术并发症发生率及手术死亡率与开腹结直肠癌根治术相当或低于开腹手术。
机器人在腹部外科的应用
随着影像设备、能量平台和手术器械的不断发展，达芬奇机器人手术系统已应用于临床，中国机器人手术开展较晚，绝大多数是在近5年内开始使用，目前，中国大陆地区共装备了53台机器人手术系统，共开展手术超过3万例，其中普通外科手术为例（31%）。达芬奇机器人系统可独立完成各类肝胆胰手术，安全可行，尤其在复杂的肝胆胰手术方面，有效地补充传统的腹腔镜手术。在胃癌切除手术中，达芬奇机器人与腹腔镜手术相比，机器人手术可明显降低术后并发症发生率，并且胃切除范围越大，淋巴结清扫越广泛，机器人手术的优势越明显。另外，机器人手术在结直肠癌方面，具有微创优势。在根治性切除的前提下，机器人低位直肠癌手术的保肛率明显增高，可达到65.0%。
机器人手术的优势显而易见，但是，机器人手术的费用目前仍较高。因此，如何选择合适病例，把握适应证，对于处于发展中的国家，还需要更多的临床研究来探讨。
（责任编辑傅雪）
作者简介：徐大华，医院外科，主任医师，研究方向为微创外科。注：本文发表在年第11期《科技导报》，欢迎鍖椾含涓鍖婚櫌鏄亣鐨勫悧鐧界櫆椋庡垵鏈熻兘娌诲ソ鍚?
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