楼文晖,赵玉沛.重视胰腺囊性肿瘤诊治过程中存在的问题[J].中华外科杂志,,56(1):2-4.
重视胰腺囊性肿瘤诊治过程中存在的问题楼文晖
{医院胰腺外科}
赵玉沛
{中国医学科学院北京协医院外科}
近年来,随着影像学技术的进步,临床上胰腺囊性肿瘤的检出例数明显增加,相应地,手术切除例数也显著增多。胰腺囊性肿瘤主要包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、胰管内乳头状黏液性肿瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm,IPMN)和实性假乳头状瘤,其中浆液性囊腺瘤和分支胰管型IPMN几乎无害或恶变率较低,多可不进行治疗仅通过随访密切观察;有的则需积极的手术治疗。本期《中华外科杂志》上发表的由中华外科青年医师学术研究社胰腺外科研究组历时1年完成的多中心回顾性分析结果显示,在参加研究的16家胰腺中心中,—年手术切除的胰腺囊性肿瘤例数较之前的5年增加了1.6倍。这项累计例病理学检查证实的回顾性登记性研究一方面展示了我国在胰腺囊性肿瘤诊断和治疗方面取得的成绩,另一方面也反映出一些存在的问题。
一、重视手术指征的把握临床工作中需严格把握浆液性囊腺瘤和分支胰管型IPMN的手术指征。浆液性囊腺瘤几乎不会恶变,文献报道的浆液性囊腺癌极少[1]。在本期报道的例手术切除的浆液性囊性肿瘤中,恶变仅4例,恶变率0.4%,这是经临床医师判断需要手术切除患者的恶变率,真实的恶变率应该更低。值得引起的是,例患者的手术并发症发生率是50.3%,其中具有临床意义的胰瘘(B+C级)的发生率为11.2%,这让我们不得不注意到,浆液性囊性肿瘤患者手术获益和风险之间极大的不平衡。应该说,绝大部分浆液性囊腺瘤不需要手术切除。还有一个需要引起的问题是,—年间16家胰腺中心手术切除的浆液性囊腺瘤的数量是之前5年的3倍,这说明我们外科医师在手术指征的把握上不够严格。对照Jais等[2]的多国多中心登记性研究结果,发达国家—年术前诊断浆液性囊腺瘤的切除比例是54%,较—年的94%明显下降。Jais等[3]的研究统计了手术切除和随访的例浆液性囊腺瘤,其中例患者接受了随访观察,例患者接受了手术切除,切除病例中,浆液性囊腺癌仅3例,恶变率为0.3%;而手术死亡率为0.6%,其中胰十二指肠切除的病死率为1.5%,未手术患者经3年随访,均未见恶变。因此,作者提出鉴于胰腺浆液性囊腺瘤是一类几乎良性、惰性的肿瘤,生长缓慢,恶变概率极低,对这类患者的手术指征应严格掌握,切除手术应仅限于极少数的患者,如完善的影像学检查后诊断仍不明确;明确的肿瘤相关症状或无法排除恶性肿瘤。这与我们一贯的观点是一致的[4]。
另一个需要引起的是分支胰管型IPMN,大部分分支胰管型IPMN不需要手术切除。源自真实世界的随访数据显示,分支胰管型IPMN的恶变率在2.8%~10.7%[5-6]。本期发表的研究中,例分支胰管型IPMN的恶变率为17%,这是经外科医师筛选后认为需要手术的患者的恶变率,因此,分支胰管型IPMN的整体恶变率应低于17%。按照福冈共识[7],分支胰管型IPMN的影像学高危特征有囊肿直径>3cm、附壁结节和主胰管扩张,其中附壁结节的诊断特异性为91%。患者如无高危特征可以随访观察;当仅有囊肿直径>3cm,而无其他2个危险因素时也可以随访。IPMN的术前诊断主要依赖影像学检查结果,因此,提高外科医师和影像科医师的读片水平非常重要。在本期刊登的回顾性研究中我们发现,仅有53%的IPMN患者在术前获得了正确诊断,且其影像学报告中多仅了囊肿的大小,而未提及主要的高危因素附壁结节。因此,我们推测部分非高危患者可能接受了手术治疗。该回顾性研究的时间跨度十年,仙台共识也是年才发表,加之对疾病的认识有一个渐进的过程,所以报告的准确率不高,遗漏重要因素也是可以理解的。但在今后的临床工作中,我们的影像科医师和胰腺外科医师应努力,提高术前的正确诊断率,避免不必要的手术。在本期《中华外科杂志》上发表的青研社胰腺外科研究组撰写的《胰腺囊性肿瘤规范化影像和病理报告的建议》,相信对提高胰腺囊性肿瘤的术前诊断水平会有所帮助。
新技术的发展和进步,有助于提高囊性肿瘤的术前诊断率,如超声内镜和CT引导下的囊液穿刺肿瘤指标检测[8]、囊液脱落细胞检测[9]、共聚焦激光内镜显微镜[10]等。近年来,囊液的DNA测序成为一个新的研究热点,Singhi等[11]通过深度测序检测囊液中的TP53、PIK3CA、PTEN突变,发现可以有效地鉴别肿瘤的良恶性。这些进展值得引起我们的。
二、手术安全性青研社胰腺外科研究组做的这项大宗的回顾性研究客观地记录了手术后的并发症情况,总体围手术期并发症发生率为46%,其中胰瘘的总体发生率为35.8%,具有临床意义的胰瘘(B+C级)的发生率为9.8%。这提示我们,因胰腺质地较软、胰管细,胰腺囊性肿瘤手术切除后并发症的发生率较高。这类肿瘤恶性比例不高,整体生物学行为较好,因此,更应强调患者围手术期的安全,尽可能降低并发症发生率和死亡率。另一方面,鉴于胰腺囊性肿瘤患者术后多可长期生存,我们在考虑手术风险时,不仅要考虑围手术期并发症,还应考虑胰腺切除术后的远期并发症,如胰腺外分泌不足、糖尿病,胰十二指肠切除术后胆肠吻合口狭窄等。综合权衡患者的手术风险和获益,并充分与患者及家属沟通围手术期和远期并发症。
三、谨慎应用新的治疗方法超声内镜技术的发展,极大地提高了胰腺囊性肿瘤的术前诊断效能。近年来发展出超声内镜下的胰腺囊性肿瘤治疗方法,如化疗药物灌注、射频消融、冷冻、酒精注射等。这些治疗方医院有所开展,但相关报道均为小样本研究,疗效和并发症有待进一步评估。从肿瘤学效果来讲,这些疗法存在肿瘤毁损不完全[12]、肿瘤复发率高和潜在的沿针道种植的风险;并发症方面比较多见的是出血、胰瘘、胰腺炎和邻近脏器的损伤,其中胰腺病灶射频消融和冷冻治疗后的高并发症发生率需要引起[13-14]。因此,在新技术推广应用前需要谨慎地评估,遵循国际和国内公认的指南严格掌握适应证和手术指征,不能因为微创就无限地扩大治疗适应证。毁损性治疗后不可能再获得准确的病理诊断,因此,在治疗前应取得病理学诊断,以有助于对肿瘤病理状态的评估,从而确定治疗方法和术后是否需要定期随访。对于恶性肿瘤,仍应采取规范的胰腺切除手术,避免因治疗不彻底而影响患者的生存质量,不能为了微创而牺牲肿瘤学疗效。总而言之,这些微创治疗手段是对手术治疗的补充和备选,适用于需要手术治疗但因合并症无法安全接受手术的患者。
综上所述,传统上胰腺囊性肿瘤的诊治涉及影像、外科、消化、病理等学科,现在又有超声和介入等科室的加入,在诊治过程中要秉承患者获益的原则,充分考虑手术风险和收益,通过多学科合作,实现胰腺囊性肿瘤的理性治疗,有所为、有所不为,最终造福患者。从本期杂志发表的大病例组回顾性分析看,多中心合作的研究模式是值得鼓励的,也是会有收获的,希望在胰腺疾病的诊治方面,中华医学会胰腺外科学组和青研社胰腺外科研究组的专家可以发挥引领作用,用中国的循证医学证据指导中国的临床实践。
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