腹膜后积液这样不同寻常的病因你能想到吗

时间:2019-9-2 17:13:37 来源:胰腺囊肿

这个病例由ShellyKakar医生等发表在近期的Gastroenterology上,原文标题为「AnUnusualCauseofaRetroperitonealFluidCollection」,翻译成中文即「腹膜后积液不同寻常的病因」。

准确地说,该患者初步诊断为腹膜后巨大囊肿。说到这里,我们可以先复习下腹膜后囊肿的分类和常见病因:

腹膜后囊肿可分为两大类,即肿瘤性囊肿及非肿瘤性囊肿。

其中,肿瘤性囊肿常见的有:囊性淋巴管瘤、粘液性囊腺瘤、囊性畸胎瘤、苗勒氏囊肿、表皮样囊肿等;

非肿瘤性囊肿包括:胰腺假性囊肿、非胰源性假性囊肿、淋巴囊肿、尿性囊肿、血肿等。

其实,该病例的最终诊断就在上述罗列的疾病里,来试试你能否通过蛛丝马迹寻得真相。

病例资料

患者女性,54岁,美国人。因「左侧腹部疼痛2周余」来诊。

现病史:患者自诉疼痛呈持续性锐痛,向左腿部放射,且活动后加重。患者无泌尿系统症状,无恶心、呕吐,无排便习惯改变。否认发热、寒战、夜间盗汗症状,但患者在最近的1年体重下降约18斤。

既往史:患者既往无特殊病史,值得注意的是,该女性患者有长期大量饮酒史。

一般检查:反应尚灵敏,定向力正常,但精神状态较差,外观呈恶病质样。心率62次/分,血压/89mmHg,体重约35Kg。

腹部专科检查:左下腹部触痛明显,且触痛范围从左下腹延伸至左侧大腿前部,但无反跳痛,也无明显肌卫。腰大肌征阳性,左侧肋脊角扣痛。

实验室检查:血清淀粉酶54U/L(正常上限为65U/L),血清脂肪酶94U/L(正常上限为70U/L),其他常规血液化验指标均正常。尿液分析结果无特殊。

腹部及盆腔增强CT扫描(图1)示:一个长径约22.36cm的边缘强化的巨大囊性占位,从髂窝延伸至左上腹部,肾脏、胰尾被挤压移位。还可见胰腺存在点状钙化,胰导管轻度扩大。

图1CT影像,A为横轴位,B为冠状位

予应用广谱抗生素治疗,患者病情未见好转。

请问该患者体内囊液形成的病因是什么?下一步应采取什么治疗措施?

答案及解析

首先,患者以腹痛为主要症状,疼痛范围广,但无明显肌卫,也无发热,白细胞等化验结果正常,考虑患者的症状并非感染所致,而是囊肿直接压迫引起。

该患者腰大肌征阳性这一体征对其诊断的意义并不大,反而有误导作用。需明白,腰大肌征阳性虽常见于阑尾炎的查体,但并非阑尾炎的特征性体征。

附腰大肌征检查知识:

查体方法:嘱患者左侧卧位,两腿伸直,并使右下肢被动向后过伸,如发生右下腹痛,称为腰大肌征阳性。

主要价值:对于可疑为阑尾炎但腹部压痛反跳痛不典型者,可查腰大肌征,若阳性则支持阑尾炎的诊断,且可知其阑尾位置较深,比如在盲肠后近腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。

其次,腹部及盆腔CT未见实性肿瘤病灶,可推测该腹膜后囊肿很可能不是肿瘤性的。遂暂排除肿瘤性囊肿,从非肿瘤性囊肿的各种常见病因中考虑。

再者,从既往史来看,与酗酒史关系最紧密的疾病是胰腺炎,进而推测为胰源性假性囊肿。但是,胰腺假性囊肿一般位于胰腺内或胰腺周围,而且胰酶化验结果(血清学检查)并不能有力支持这一推测。

那么,会不会是其他病因呢?

确实值得怀疑。然而,无论是什么病因,患者腹膜后囊肿巨大,且存在明显的压迫症状,进行囊肿穿刺来缓解症状是有必要的,同时可化验囊液来辅助诊断。

经穿刺引流,患者症状明显改善,囊液化验结果提示:囊液成分内富含淀粉酶。由此推断囊液的积聚、囊肿的形成与胰腺密切相关,这一结果支持胰腺假性囊肿的诊断。

进一步行磁共振胰胆管造影(图2),结果显示,胰腺导管与腰大肌内的囊液直接沟通。

由此可确定该患者诊断为:胰腺假性囊肿。

图2磁共振胰胆管造影影像结果

延伸阅读

胰腺假性囊肿(PPC)是指在胰腺内或周围异常存留的体液经纤维组织包裹形成的囊腔。这些体液包括血液、胰液外渗以及胰腺自身消化导致局部组织坏死等;囊壁由腹膜、网膜或炎性纤维结缔组织构成,因囊壁内无胰腺上皮细胞衬垫,故称为胰腺假性囊肿。

PPC多继发于急慢性胰腺炎,以及胰腺损伤等,普遍认为其发病率在10%以上。而且据统计,PPC约占胰腺囊性疾病的80%。因此,PPC在临床上并不少见。然而,该病例比较罕见,因为PPC大多发生在胰腺内部或邻近位置,而表现为腹膜后积液、贯穿整个腰大肌的PPC较为罕见。

该病例在考虑到患者可能存在胰腺炎时,有个重要而容易忽视的病史,即患者长期酗酒病史。说重要,是因为西方国家(以美国为例)胰腺炎以酒精引起的为主;说容易忽视,是因为在我国,胰腺炎以结石引起的为主。

胰腺假性囊肿的主要危害包括:囊内感染、脓肿形成、囊肿破裂、腹腔大出血、对周围组织器官直接压迫等。

治疗方面,包括药物保守治疗(治疗胰腺炎,减少胰液外渗,胰腺假性囊肿有一定几率自愈);穿刺抽吸(复发率较高);置管外引流;内引流;内外联合引流;手术切除等。

推荐阅读

腹痛伴右侧肩背部不适你会考虑这个病吗?

编辑

李晴图

shutterstock投稿

liq

dxy.cn

参考文献

1.KakarS,ManzoCE,HashashJG.AnUnusualCauseofaRetroperitonealFluidCollection.Gastroenterology.Jan;(1):33-34.

2.温静,梁浩,蔡逢春等.超声内镜下经胃、十二指肠乳头引流治疗胰腺假性囊肿的有效性和安全性.中国医学科学院学报,,36(2):-

点击下方「阅读原文」







































治疗白癜风最好的药膏
中科医院

转载请注明:http://www.bomkm.com/bzzs/12818.html
网站首页 | 网站地图 | 合作伙伴 | 广告合作 | 服务条款 | 发布优势 | 隐私保护 | 版权申明 | 返回顶部