病例66结果与讨论少见的腹腔囊性占位病变

影像表现；上腹部增强CT示胃底部后方与左侧肾上腺上方、胰腺体部上方见一类圆形低密度影，大小约9.0×6.8cm，病灶中央呈水样低密度，周围见厚薄均匀的低密度影包绕；病灶与胃底部胃壁关系密切，但病灶主体位于腹膜后，且与胰腺体部界限不清晰；动脉期病灶周围见环形强化线，病灶中央未见强化。上腹部增强MR示：病灶主体在T1WI上呈低信号、T2WI上呈不均匀高信号（下方信号低于上方信号）；增强病灶周围见环形强化线，病灶中央未见强化。

手术过程：术中探查见肿瘤位于腹膜后、左侧肾上腺内侧，轻松分离左侧肾上腺未见明显异常。探及肿物位于胃底部，大小约10.0×6.0cm，尚未侵及贲门，沿肿瘤周围正常胃壁完整切除肿瘤，送检病理。

病理结果：

大体检查:送检黏膜组织，大小7.5×6.5cm，切面黏膜下可见直径6.0cm囊性肿物，囊内壁较光滑，内容暗红色烂肉样物。

病理诊断:（胃壁肿物）胃壁内见囊性病变，囊壁为胃壁组织，肌层较薄，囊内衬覆为胃粘膜，部分衬覆鳞状上皮，呈重度慢性炎症改变伴脓肿形成，考虑胃憩室伴感染及脓肿形成(图1)。

本病例病理诊断胃憩室，结合手术及影像学表现确诊为胃裸区憩室。

图1

讨论：

解剖学基础：胃裸区为胃膈韧带左、右两层之间、食管腹段和胃底后壁无腹膜覆盖的区域，其形态大部分近似三角形，小部分近似长方形。据解剖学家研究，其在正常人体出现率近乎%。胃裸区于食管-胃连接平面出现,向下逐渐扩大,至肝门静脉左支矢状部平面达最大,其左右间距平均为(4.39±0.08)cm，于肝门部水平其左右径开始减少，至肝十二指肠韧带、网膜孔平面，胃裸区基本消失。大量研究证实胃裸区与左侧肾周间隙相通，并构成左肾周间隙与肾旁前间隙间交通途径，炎症、肿瘤等病变可经此途径蔓延、扩散。胃裸区内有迷走神经后干、胃左动、静脉、胃后静脉、1-3个胃左淋巴结分布，许多病变可原发于胃裸区，同时由于胃裸区内的胃壁缺乏腹膜的覆盖，发生于近侧的胃癌易侵犯胃裸区，进而侵及腹膜后，严重影响病人的愈合和生存率。（图2示解剖断面及CT断面，来源于文献）

图2

图①腹水衬托下显示胃裸区，其左右界分别为胃膈韧带左右层在（黑箭）

图②横断面标本显示胃裸区，白箭头分别指示左右界限。

典型胃憩室呈薄壁肿块，囊袋状，轮廓光滑，与胃壁间有狭颈连接；当憩室口狭窄时或较大的憩室，食物易在憩室内潴留，形成含气、液或气液平面不均匀的椭圆形囊袋。增强时憩室呈不均匀强化的肿块。如憩室内容物存留时间过长，可造成憩室炎、糜烂，出血及恶性变等并发症，表现为憩室轮廓不规整及内有小丘状阴影等。文献报道：位于腹膜后的胃裸区憩室多属先天性憩室，且憩室起源于胚胎时期。其可能的机制为：胃贲门后壁憩室在背侧系膜与胰腺体后壁融合前向后疝入，憩室则位于胰腺上方；随着病变进展，憩室转位到胰腺后方，憩室下方邻近Gerotag筋膜和左侧肾上腺。笔者并不赞同以上观点，理论上只要发生于胃裸区的憩室，无论先天性或后天性，均可向腹膜后生长，从而临近肾上腺或胰腺。本例病变从解剖位置和影像表现，基本符合胃底裸区憩室表现，特别之处在于憩室合并感染及脓肿形成，致使憩室内无气体存留，造成诊断相对困难。笔者工作中曾遇到一例胃底裸区憩室，CT显示憩室内含有典型的气-液平面，X线钡餐检查可见钡剂进入憩室内，并清晰显示憩室口，予以确定性诊断（见图3、4、5）。

图3

图4

图5

本例病变底部位于左侧肾上腺及胰腺体尾部上方，且与两者界限不清，同时病变主体张力不高，但体积相对较大，提示病变坐落于宽松的腹膜后间隙；病灶与胃体及部分胃底部间见脂肪线影，但与胃底裸区界限不清晰，提示病变可能起源于胃底裸区这一腹膜后区域；动脉期病灶周围见环形强化线，此强化线密度或信号与强化的胃粘膜线相似，说明病灶内壁衬有胃粘膜，与病理所见相符。

鉴别诊断：胃裸区憩室如有气体进入憩室内，只要熟悉胃裸区的解剖结构，诊断一般不难；如果憩室内无气体则需与胰腺假性囊肿以及左侧肾上腺囊性病变相鉴别。

胰腺假性囊肿：其CT表现为胰腺内或胰周局限性圆形或卵圆形水样低密度区,单房多见,囊内分隔和多房少见；囊肿边界光滑,囊壁薄而均匀,增强扫描一般无强化。影像表现与胃裸区憩室有相似之处，以下几点可资鉴别，（1）胰腺假性囊肿常继发于急、慢性胰腺炎，其周围脂肪间隙往往模糊。（2）胰腺假性囊肿合并感染时，CT显示囊壁较厚并可出现异常强化,囊壁周围结构模糊,囊壁内可出现波浪状或结节状改变,囊内液体密度增高。（3）胰腺假性囊肿的大小、密度及信号在动态变化，对于鉴别困难的病例，动态观察比较价值较大。

左侧肾上腺囊性占位性病变：这是一种少见的肾上腺病变，病理上肾上腺囊性占位可分为四种类型：假性囊肿、内皮性囊肿、上皮性囊肿和寄生虫性囊肿。各种类型影像表现却不具有特征性，总体上影像表现有以下特点：（1）肾上腺区单房或多房囊性占位，内部CT值呈液性或略高于液性，囊内密度相对均匀一致（2）囊壁薄而光滑，部分囊壁可出现钙化。（3）增强囊内及囊壁一般无强化，少数高密度囊肿其壁可强化（4）部分囊肿内含有陈旧性出血或蛋白含量较高，MR上可出现特征性表现。

综上所述，熟悉胃裸区解剖结构，在腹膜后囊性肿块的鉴别诊断应考虑胃裸区病变。对于憩室而言，X线钡餐检查仍不失为一种相对特异的检查方法。

（刘军罗佳文）