腹部损伤

一、腹部闭合性损伤

1、腹部损伤分类

(1)开放性损伤：有腹膜破损者为穿透伤，无腹膜破损者为非穿透伤。

(2)闭合性损伤：可能仅限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤

(3)医源性损伤：穿刺，内镜，灌肠，刮宫，腹部手术均可导致损伤。

2、临床表现

(1)差异很大

(2)实质性脏器损伤：肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤主要表现为腹腔内（腹膜后）出血。神志淡漠、四肢厥冷、血压下降。腹痛呈持续性，一般不很剧烈，腹膜刺激征也不严重。但肝破裂和胰腺损伤可出现明显腹痛和腹膜刺激征。移动性浊音是最有力证据。确诊--腹腔穿刺，次选--B超

(3)空腔脏器破裂：胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器损伤主要表现为弥漫性腹膜炎。最为突出的是腹膜刺激征。胃液，胆汁，胰液刺激性最强，肠液次之，血液最轻。确诊--腹腔穿刺，次选--立位腹平片

3、检查

(1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率90%以上。不凝血--实质性器官破裂所致内出血。严重腹胀禁止腹腔穿刺

(2)X线：腹腔游离气体--胃肠道破裂，立位腹平片--膈下新月形阴影，腹膜后积气--腹膜后十二指肠或结直肠穿孔

4、观察：

每15--30分钟测定一次血压，脉率，和呼吸

每30分钟检查一次腹部体征

每30--60分钟测定一次红细胞数，血红蛋白和血细胞比容

5、治疗

(1)急诊手术探查指征：①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者②腹痛或腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者③肠蠕动减弱或消失，或腹部逐渐膨隆者④膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，出现移动性浊音者⑤积极救治休克而情况不好转或继续恶化者⑥消化道出血者⑦腹腔穿刺抽出气体。不凝血、胆汁、胃内容物者⑧直肠指诊有明显触痛

6、治疗

(1)抢救休克：①实质性脏器破裂出血伴休克的病人：边快速补液抗休克，边准备手术②空腔脏器破裂的病人：休克纠正的前提下进行手术

(2)手术切口：正中切口

(3)探查和处理腹腔的顺序：

①探查顺序：肝脾--膈肌、胆囊--胃--十二指肠第一段--空回肠--大肠及其系膜--盆腔脏器--胃后壁和胰腺--必要时探查十二指肠二三四段

②处理顺序：出血性损伤--穿孔性损伤；结肠--回肠--空场--胃

二、肝脾损伤

1、特点

肝破裂脾破裂发病率肝脏破裂在腹部损伤中约占20--30%脾是腹腔脏器最容易受损的器官之一，脾损伤占腹部损伤的40--50%，腹部闭合伤的20--40%，开放伤的10%病因开放伤、闭合伤闭合伤，开放伤病理真性破裂，包膜下血肿真性破裂、被膜下破裂、中央型破裂分级1-5级1-4级临床表现①腹腔内出血②腹膜炎体征（胆汁外溢）③黑便，呕血（胆道出血）腹腔内出血合并症右下位肋骨骨折左下位肋骨骨折破裂右肝破裂多于左肝多位于脾上级和膈面，85%合并包膜，实质破裂处理边术前准备，边手术①彻底清创，确切止血，消除胆漏，清畅引流②如果入肝血流被完全阻断后仍大量流血，说明肝静脉或腔静脉损伤

边术前准备，边手术①脾切除，脾破裂修补，脾片移植。腹腔镜②保守治疗仅适用于轻度单纯性脾破裂

并发症继发性肝脓肿脾切除后凶险感染，致病菌为肺炎球菌，多见于2岁幼儿

①脾是闭合性损伤最易受损器官，肝是开放性损伤中最易受损器官

2、肝脏损伤后处理

(1)暂时控制出血：出血凶猛可用纱布压迫创面暂时出血，同时阻断肝十二指肠韧带以控制出血。常温下每次阻断入肝血流不超过20分钟，肝硬化不超过15分钟

(2)清创缝合术：适用于裂口不深，出血不多的病例

(3)肝动脉结扎术：适用于裂口内有不易控制的动脉性出血

(4)肝切除术：适用于大块肝组织破裂，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重者

(5)纱布填塞法：适用于裂口较深。肝组织已有大块损伤而止血不满意、又无条件进行大手术者

三、胰腺损伤

1、最常见病因：方向盘伤，自行车手把伤

2、临床表现

(1)腹膜刺激征：上腹明显压痛和肌紧张。单纯性胰腺钝伤可无症状

(2)内出血征象

(3)淀粉酶：血淀粉酶和腹腔穿刺液淀粉酶升高，有一定参考价值

3、并发症：假性囊肿（3-4周后出现）、胰腺脓肿（2-3周后出现，有发热）和胰瘘

四、十二指肠损伤

1、临床特点：多见于二、三部

球部或升部（腹膜内位破裂）---腹膜炎出现较早

降部或水平部（腹膜后位破裂）---腹膜炎症状轻，右上腹或腰部持续性疼痛进行性加重，血清淀粉升高

X线腹平片：腰大肌轮廓模糊

CT示：腹膜后及右肾前间隙有气泡

2、治疗：手术

五、小肠损伤

肠破裂里最常见，腹膜炎出现早，症状轻。一旦确诊，立即手术修补

六、结肠损伤

腹膜炎出现晚，症状重。

右侧损伤：一期修补或切除吻合

左侧损伤：一期造瘘，3-4周后二期关闭瘘口

七、直肠损伤

损伤在直肠上段（腹膜反折之上）：和结肠破裂基本相同

损伤在直肠下段（腹膜反折之下）：血液从肛门排出，尿液中有粪便残渣，尿液从肛门排出，直肠指诊有出血。

治疗：一期乙状结肠双腔造瘘，2-3月后闭合造口。

腹部损伤更完，也就是消化系统整体全部都更新完全了。明天休息一天，后天开始呼吸系统哦。关键字回复，可以直接看到相应的章节。

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