关键词：异位胰腺；肝囊肿；胃窦；病历报告
Acaseofectopicpancreasinthegastricantrumwasmisdiagnosedasliveroccupying
HAOQiao(DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou)
Keywords：ectopicpancreas；livercyst；gastricantrum；casereports
1病例资料
患者男性，57岁，因“发现肝脏囊性占位4年”为主诉于年5月4日收入院。患者4医院体检腹部彩超示肝左叶囊性回声，大小约10mm×20mm，未予以处理，2月前复查腹部彩超提示肝左叶囊性回声（50mm×60mm），内透声欠佳，无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹泻、便秘及里急后重，无食欲减退等，为求进一步诊治至我院。入院查体：T36.4°,P64次/分,Bp/99mmHg，腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，未触及肿物，既往高血压病7年，最高/mmHg，口服降压药物血压控制尚可。入院查腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变（脂肪肝）2.肝左叶囊性回声（50mm×48mm，内透声欠佳），腹部MR示：肝左叶前下方近胃窦处乏血供占位，多考虑良性病变（如下图）；
肝左叶前下方近胃窦处见一类圆形长T1长T2信号影，DWI高b值病变部分弥散受限呈高信号，边界清晰有薄膜，大小54mm×53mm×48mm（前后颈×左右颈×上下颈），邻近周围组织受压移位，静脉注入Gd-DTPA后肝左叶前下方近胃窦处病变强化不明显。余查血尿常规、肝肾功能、肿瘤标志物、胸部平片等未见明显异常。完善术前准备于年5月8日行“腹腔镜下肝左叶囊性占位切除术”，术中见胃前壁近幽门处一大小约70mm×60mm×60mm大小实性肿物，表面粗糙，与周围组织分界不清，周围无明显肿大淋巴结，遂中转开腹将肿物切除，术后病理示：胃窦异位胰腺。术后9天痊愈出院。
术后病理：（胃幽门旁）镜下见胃壁肌层肥厚，其内见异位胰腺，伴囊肿形成，囊壁被覆分化好的粘液柱状上皮，建议结合临床。
2讨论
异位胰腺是指位于其他部位的与胰腺既无解剖上的也无血管相联系的胰腺组织[1]。年Schultz首次报道[2]，年Klob病理证实[3]，在临床上较少见，大多数终身无症状，消化道症状缺乏特异性，如上腹痛、腹部不适、反酸、烧心、嗳气等[4]，多数情况下无任何临床症状，各症状没有确切的流行病学资料，很难从临床症状中诊断异位胰腺。其发生机制目前尚不明确，以前认为异位胰腺可发生于腹腔的任何部位，但现已明确，异位胰腺并不发生于结肠，主要位于胃、十二指肠、空肠，少见部位有胆总管、十二指肠乳头部、肝、回肠、结肠、阑尾、膈肌、肠系膜、大网膜。大多数为单发、多发者少见[5]。
异位胰腺的诊断主要依靠病理学检查，辅助检查可帮助诊断及鉴别诊断：1.胃镜及超声内镜一般表现为单发病灶，多位于胃窦部，为半球形及椭圆形黏膜下隆起，表面黏膜完整光滑。部分异位胰腺的病灶中央可见导管开口，呈脐样凹陷改变。其不但可以进行定位及定性诊断，还可以通过活检取材而得到病理诊断，故为临床诊断首选。2.腹部CT表现为圆形或椭圆形肿块，平扫见病灶大多密度均匀，肿块与胃肠壁广基相连，与正常胰腺密度相等或稍低，增强扫描多数有明显强化，与正常胰腺组织表现相似。Kim等提出了CT上异位胰腺与其他肿瘤鉴别的5项标准[6]：病变位于胃窦前区或十二指肠，呈腔内生长，边界不清，病变部位黏膜增强，病变长短径比值大于1.4。如联合其中2项及以上进行诊断，敏感性、特异性分别为％和82.5％；如具备4项，敏感性、特异性分别为42.9％和％。3.异位胰腺目前暂无详细的磁共振影像学表现统计资料；4.消化道钡餐造影检查可见表面光滑、边缘清楚的圆形充盈缺损，有时见所谓“中央导管征”或“脐样凹陷”[7]。由于异位胰腺可引起溃疡、出血、梗阻、套叠，甚至恶变等可能，故一经发现即应手术切除。
由于异位胰腺临床少见，影像学检查缺乏典型特征，极易导致误诊。本病例误诊原因如下：1.异位胰腺症状不典型，无特异性，本病例患者为体检发现；2.异位胰腺多位于粘膜下层，腔内生长多见，腔外生长少见，漏诊及误诊率高，本病例为腔外生长，位于肝左叶与胃窦之间，与周围组织粘连，位置不典型；3.异位胰腺CT表现为圆形或椭圆形肿块，平扫见病灶大多密度均匀，肿块与胃肠壁相连，与正常胰腺密度相等或稍低，增强扫描多数有明显强化，与正常胰腺组织表现相似。对于典型的异位胰腺，如向消化道腔内隆起的异位胰腺在消化道造影中可表现为“中央导管征”，有助于鉴别诊断。该病例异位胰腺囊性改变与周围组织解剖关系不明确，增强无明显强化与腺癌、间质瘤等难以鉴别，无特异性表现；4.异位胰腺一般生长缓慢，本病例生长迅速，难以与恶性肿瘤鉴别而误诊。对于不能确诊的左上腹部囊性占位，应考虑到异位胰腺的可能，需要进一步完善影像学CT、消化道造影及电子内镜、超声胃镜等检查，必要时行腹腔镜下腹腔探查术。对于术前不能定性者，术中应行快速冰冻病理学检查，避免造成不必要的扩大切除而造成更大的损伤。
参考文献：
[1]张庆，余张，立军，等．异位胰腺的诊断与治疗：附21例报告[J]．中华肝胆外科杂志，,6(6):-．
[2]BeletaE，PegllinM，GuarnerL．Cysticdystrohyofthepancreasinpatientwithonlyonepreviouscyst[J]．RevEspEnfermDig,l，：95—97．
[3]王成林，林贵.罕见病少见病的诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，
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[4]石宝山．胃窦部异位胰腺临床分析[J]．现代实用医学，2，9(24)：5-7．
[5]沈镭，戈之铮，薛寒冰，等．62例异位胰腺的诊治分析[J]．中华消化内镜杂志，，26(2)：69—72．
[6]古应超，于健春．异位胰腺32例临床诊治分析[J]．基础医学与临床，1，31(7)：—．
[7]屠霖，徐佳，曹晖，等．异位胰腺误诊为胃肠间质瘤的临床分析[J]．中华胃肠外科杂志，，17(4)：—．
作者丨郝乔医院全科住院医师
编辑丨刘相位
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