内科学笔记第四节胰腺疾病

第四节胰腺疾病

一、急性胰腺炎：

指多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血、坏死等炎症。临床上以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。分为水肿型和出血坏死型两种。前者多见，约占90%。

（一）病因和发病机制

1、病因：在我国主要是：胆道疾病，尤以胆石症为最多见。

在外国主要是：酒精。

最常见诱因：暴饮暴食。

2、引起急性胰腺炎的药物：硫唑嘌呤，肾上腺糖皮质激素，噻嗪类利尿剂，四环素，磺胺等。可促进胰液分泌和粘稠度增加，也可能损伤胰腺组织。多发生在服药最初的2个月，与剂量无明确关系。

歌诀：留(硫唑嘌呤)神(肾上腺糖皮质)秦(噻嗪类利尿剂)始(四环素)皇(磺胺)。

3、发病机制：大多数认为是胰液中的消化酶被激活导致胰腺自身消化。

胰腺各种消化酶原，首先被激活的是胰蛋白酶原。其中起主要作用的有磷脂酶A、弹性蛋白酶和激肽酶等。

①磷脂酶A---胰腺组织坏死与溶血。

②弹力蛋白酶---胰腺出血和血栓形成。

③激肽酶---微循环障碍、休克及剧烈的内脏疼痛。

④脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死和液化过程。

⑤侵入十二指肠后在肠激酶作用下形成胰蛋白酶。

（二）病理改变

1、水肿型：较多见，病变轻，可累及部分或整个胰腺，以尾部多见。胰腺肿大、充血、间质水肿、炎性细胞浸润，可有轻微局部坏死。用药就可以，不必手术。

2、出血坏死型：胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。胰腺坏死组织与钙结合形成钙皂斑，对于病程较长(3-4周)的可并发脓肿，假性囊肿和瘘管形成。

题中出现“钙皂斑”表明出血坏死性胰腺炎。

（三）临床表现

1、症状：腹痛是本病的主要表现，急性发作常在胆石症发作后不久，大量饮酒或暴饮暴食后发病。腹痛常位于上腹中部，亦可偏左或偏右。疼痛多呈剧烈持续性，可向腰背部带状放射，取弯腰体位可减轻(这个很重要)。呕吐后腹痛不能缓解(也有意义)。

2、体征：少数出血坏死型胰腺炎患者可见肋腹皮肤呈灰紫色斑(Grey-Turner征)或脐周皮肤青紫(Cullen征)，它们也是出血坏死型胰腺炎和水肿型胰腺炎的一个鉴别点，具有特异性。

只要是青年人酗酒或者暴饮暴食引起的腹痛可诊断为急性胰腺炎。

油腻食物引起的腹痛为胆结石或者胆囊炎。

（四）并发症

1、全身包括：成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、心律失常或心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症、糖尿病。

2、局部并发症：

①胰腺脓肿：出血坏死型胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，出现高热、肿痛、上腹肿块和中毒症状。

②假性囊肿：没有高热，病后3-4周(8版内科学改为4周)，急性胰腺炎时，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。囊内无细菌生长，但含有胰酶。

并发症：胰性症状+少尿---胰性肾病

胰性症状+昏迷---胰性脑病

（五）辅助检查

胰腺炎首选血清淀粉酶。但影像学首选B超。确诊用增强CT。

1、血清淀粉酶：＞U/dl(Somogyi法)即可确诊，起病后2-12小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续3～5天。

淀粉酶高低不一定反映病情轻重，不成正比。出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或降低。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过U/dl。尿淀粉酶升高较晚，发病后12-24小时开始升高，持续1～2周。胰源性胸水和腹水中的淀粉酶值亦明显增高。

2、血清脂肪酶测定：在病后24～72小时开始上升，持续7～10天，对发病后就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值。起病后一个星期后来就诊查血清脂肪酶。

3、血钙：血钙降低约见于25%的急性胰腺炎，低于1.87mmol/L提示预后不良。血钙降低对于出血坏死型胰腺炎有很重要的诊断意义，出血坏死型胰腺炎诊断用血钙，不是血清淀粉酶。

（六）诊断与鉴别诊断

关键是在发病48或72小时监测病情和实验室检查的变化，综合评判。

1、血清淀粉酶测定：8小时开始升高，24-48小时达高峰，3-5天后恢复正常，血清淀粉酶＞Winslow单位(正常值8-16)或＞Somogyi单位(正常40-)就说明是本病了。淀粉酶高低与病情的轻重不一定成正比。

2、腹腔穿刺：重症胰腺炎时穿刺液常呈血性。穿刺液的淀粉酶增高，高于血清水平，说明胰腺炎很严重。

区别轻症与重症胰腺炎十分重要，因两者的临床预后截然不同。有以下表现应当按重症胰腺炎处置：

①临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；

②体征：腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；

③实验室检查：血钙＜1.87mmol/L，血糖＞11.1mmol/L(无糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降；

④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。

3、影像学检查。首选B超

（1）腹部B超应作为常规影像学检查的初筛检查。

（2）增强CT是敏感的确认胰腺炎的方法，是诊断胰腺坏死的最佳检查方法。

（七）内科治疗

一般原则是：禁食、胃肠减压(基础)；减少胰腺分泌，保证胰腺的充分休息；加强一般支持治疗；解痉止痛；预防、治疗感染；监测病情变化，防治并发症。

1、监护重症病人。

2、维持水、电解质平衡，防止休克(关键)。

3、抑制或减少胰液和胰酶分泌：禁食和胃肠减压，选用生长抑素，抗胆碱能药，胰高糖素。如奥曲肽。

4、解痉镇痛：选用阿托品、普鲁卡因。前提是诊断明确。痛得很厉害的可用哌替啶，但禁止单用吗啡，因为吗啡可引起奥迪括约肌痉挛收缩，加重病情。

5、抗菌药：选用针对G-和厌氧菌的如喹诺酮类/头孢类+甲硝唑。

6、糖皮质激素：仅适用于出血坏死型胰腺炎伴休克或急性呼吸窘迫综合征患者。

7、抑制胰酶活性：只用于出血坏死型胰腺炎的早期。选用生长抑素，如抑肽酶。

（八）外科治疗适应证，治疗

1、急性胰腺炎的手术治疗指征：

（1）经合理支持治疗，而临床症状继续恶化；

（2）继发性的胰腺感染、脓肿；

（3）合并胆道梗阻或感染；

（4）腹腔内大量炎性、血性渗液致弥漫性腹膜炎，麻痹性肠梗阻不能缓解；

（5）多次反复发作胰腺炎，被证实有十二指肠乳头开口狭窄和有胰管梗阻者。

2、手术方式：最常用的是坏死组织清除+引流术。

还有慢性胰腺炎，它的四联征：①腹痛；②体重下降；③糖尿病；④脂肪泻。

二、胰腺癌

1、90%为导管细胞癌，为白色多纤维、易产生粘连的硬癌；少数为腺泡细胞癌，质地较软，易出血坏死，又称髓样癌。70-80%为胰头癌。

2、胰腺癌发展迅速，且胰腺血管、淋巴结丰富，腺泡又无包膜，易发生早期转移；转移方式有淋巴转移、直接蔓延、血行转移和沿神经鞘转移四种。因此确诊时大多已有转移。胰体尾癌较胰头癌转移更广泛。

（一）胰头癌

1、临床表现

（1）腹痛和不适：是常见的首发症状。向腰背部放射，表明中晚期。

（2）黄疸：是胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重。

以上两点都和胆管癌相似。不好鉴别。主要看下面的。

①消化道症状中，胰头癌因胰腺外分泌功能不全，可导致腹泻。而胆管癌一般没有。这是一个鉴别点。

②胰头癌可扪及囊性、无压痛、光滑并可推动的胀大胆囊，称为Courvoisier征(库瓦济埃征)。这个是胰头癌的一个特异性的东西，要记住。

*胰头癌：进行性黄疸+酱油色尿(陶土色大便)，可以有腹泻，胆囊肿大无压痛。尿胆红素阳性，尿胆原阴性。若黄疸持续几个月可直接诊断为胰头癌。

胆管癌：进行性黄疸，黄疸不会持续几个月，没有腹泻。

2、影像学检查：

（1）CT(首选)：胰腺区动态薄层增强扫描效果较好，对判定肿瘤是否侵犯大血管，是否可切除有重要意义。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。

（2）B超：可显示肝内外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张(正常直径≤3㎜)，并可发现胰头部占位性病变等。

（3）内镜超声：不受胃肠道气体影响，并可穿刺取组织活检，优于普通B型超声波。

（4）胃肠钡餐透视：可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。低张力造影可提高阳性发现率。

（5）ERCP：能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润。为有创检查，易诱发急性胰腺炎或胆道感染。

3、诊断：出现症状多属于晚期。

4、治疗：手术切除是胰头癌有效的治疗方法。

（1）胰头十二指肠切除术(Whipple手术)

切除范围包括胰头(含钩突)、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除相关的淋巴结。

（2）保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)

适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。

（3）姑息性手术

适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的患者。

（二）壶腹周围癌

1、壶腹周围癌：主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。

2、常见临床表现：波动性、间歇性的进行性黄疸、消瘦和腹痛，与胰头癌的临床表现易于混淆。

3、ERCP对于壶腹周围癌和胰头癌的鉴别诊断对有价值。壶腹癌ERCP可见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。

4、壶腹乳头癌---出血最常见；壶腹癌---预后最好。

进行性黄疸+胆囊增大(库瓦济埃征)＝胰头癌。

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