胸腔积液
英国胸科学会胸腔积液诊断指南介绍
刘锦铭陈淑娟
国际呼吸杂志年1月第33卷第2期
（转自：徐州重症医学，本平台 （一）胸膜毛细血管内静水压增高：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等→胸腔漏出液。 （二）胸膜通透性增加：胸膜炎症（肺结核、肺炎）、胸膜肿瘤→胸腔渗出液。 （三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等→胸腔漏出液。 （四）壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞等→胸腔渗出液。 （五）损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂等→血胸、脓胸等。（二）临床表现/
（一）症状1、呼吸困难：是最常见的症状，大量积液时呼吸困难更加明显。2、胸痛。3、咳嗽、咳痰。1.胸腔积液症状、体征与积液性质、积液量多少有关。积液量少，ml时症状多不明显，但若是炎症性（细菌性、肿瘤性、化学性），可有胸膜性疼痛，听诊有胸膜摩擦音。积液量ml渐感胸闷、气短，可出现叩诊浊音，呼吸音减低。积液量明显增多时，呼吸困难更加明显，并可见气管移位。Y5~`2c
s;0:KRs
-Xq
r7
2.影像检查ps0ToYRw#6fLrPuJ
（1）X线：O是最基本的检查方法。#sAQnHa3ZR;0kE2o:VO`U
胸腔积液量～ml时仅见肋膈角变钝或消失，积液量增多，显示上缘呈向外侧升高的反抛物线阴影；阴影形态随体位改变而变动，平卧位时，积液散开，使整个肺野透亮度降低；大量积液时，推挤纵隔气管向健侧移位。
包裹性积液可形成于肺与胸壁、肺与隔或肺叶之间，更多见于肺与侧后胸壁之间，影像不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，凸面朝向肺内，呈“D”字征。高千伏X线片和CT检查对诊断很有帮助。O;cM1nZgOFL^X2ZV
（2）B型超声：不仅探查胸液及被胸液掩盖的肿块，并可协助胸腔穿刺的定位。50ml左右胸腔积液即可显示
（三）实验室检查胸腔穿刺抽出胸液进行检查，对明确胸液性质和病因诊断均非常重要。E,rvh5#0E
OLDHIUIUU%#h1!0#s1
（四）诊断与鉴别诊断f^rsH
HGGXr7M
A-Wfs_V1.诊断步骤zY:tnnF/NBuLXkI-^
（1）确定有无胸液。（2）确定胸液的性质。（3）根据胸液的性质分析病因。OV5lD:~ra"
7Q"G!0S^qXQ
2.鉴别诊断,!P^!^tac_Ib:tWrO#
（1）结核性胸膜炎：多见于中青年，部分病人既往有结核病史。起病多较缓，有中低度发热等结核中毒症状；少数起病较急，有高热。初期由于胸膜纤维素渗出而有胸膜性疼痛，深呼吸时加重，听诊有胸膜摩擦音。（患侧可听到胸膜摩擦音是结核性干性胸膜炎最重要的体征）随渗液增多，疼痛渐消，代之以逐渐加重的呼吸困难，喜向患侧卧位，此时体检有胸腔积液体征。X线胸片除显示有胸液外，肺内结核病灶可有可无。行B超检查定位穿刺抽液检查，胸液多为草绿色微浊，少数可呈血性，化验蛋白含量与LDH增高，符合渗出液；于20％病例找到结核菌。极少数胸液为脓性，可见于干酪样物，较易查到结核菌。结素试验呈阳性或强阳性。（掌握！）odu4uH^;J-4,
:uq
（2）化脓性胸膜炎：常继发于化脓性肺炎、创伤感染败血症或邻近脏器化脓性病变溃破到胸腔。病原菌以葡萄球菌、厌氧菌等多见。起病急、高热、胸痛、胸液迅速增多，严重者可伴胸壁肿痛。X线检查可见胸腔积液或液气胸，肺内也能发现炎性病变；CT检查显示更清楚。胸穿抽出脓液即可确定，若有臭味示有厌氧菌感染，为判断病原菌除涂片染色检菌外，应行需氧菌和厌氧菌培养与药敏试验，便于选择有效抗生素治疗。hUcT"S~;Bd
mdh8（3）恶性胸腔积液：多继发于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤与胸膜间皮瘤等。肺癌并胸腔积液已属晚期，腺癌尤易发生胸膜转移，即使癌灶很小。病人年龄多在中年以上，起病隐袭、胸液进行性增加，多无发热等毒性症状。体检常有贫血、浅表淋巴结肿大与杵状指。影像学尤其CT检查，除可显示胸液，且有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。胸穿抽液常为血性，亦可呈渗出性、漏出性与乳糜性。化验胸液LDH显著升高，而ADA与LZM不高，在肺癌和乳腺癌所致胸液CEA可明显升高。60％可找到肿瘤细胞，胸膜间皮瘤可见间皮细胞增多，且呈异型性，胸膜活检和纤支镜检有助于诊断。
四、胸腔穿刺 （一）超声定位或肩胛线第8肋间作为进针点。 （二）常规消毒，戴无菌手套，铺无菌孔巾，以2%利多卡因做局部麻醉。 （三）胸穿针在下一肋骨上缘垂直穿刺，刺入胸膜腔抽出液体（首次不超过ml，以后每次不超过0m1）， （四）拔针，局部按压，纱布固定。（五）结核性胸膜炎的治疗6wWzw^,-4zw
1.化疗合理化疗，规律用药完成全疗程。sKzuK0b^;Wb-jsAaX!wA
2.抽胸液中等量以上积液必须抽液，以减轻毒血症症状，促进胸液吸收，减轻和防止纤维蛋白沉着、胸膜肥厚而影响肺功能。每周抽液2～3次，每次抽液量不超过0ml，注意防止出现“胸膜反应”和复张后肺水肿的发生。pccMT%-
3.糖皮质激素糖皮质激素可以减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，但也有一定的不良反应或导致结核播散，应慎重掌握适应证。不作为常规治疗。对胸液量大、毒血症症状重者应在合理化疗的同时加用泼尼松25～30mg/d，并应逐渐减量以至停用。停药过快易出现“反跳现象”。一般疗程4～6周。A4i3l_7zi9yzix/i
二、急、慢性脓胸rdItXG%lXfF,lqI
（一）急性脓胸zsfIE"99ET#^a%4Il
1.病因肺内、胸内、纵隔内感染灶，脓毒血症或败血症。常见致病菌：肺炎球菌、链球菌。小儿以金葡菌更为常见，腐败性脓胸常为厌氧菌感染。cUD4!FN5zr1^O"/
进入途径：直接进入、淋巴、血。h;:FT0TwKkjvr9=
（一）临床表现1、感染中毒症状：高热、食欲不振、全身乏力等。2、呼吸道刺激症状：咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷等。3、胸腔积液症状、体征。4、其它：发绀、休克等。 （二）辅助检查1、胸部X线检查：少量积液：肋膈角变钝；中等量以上积液：内低外高弧形致密阴影；大量积液：大片致密阴影；纵膈向健侧移位。2、超声波检查：帮助脓胸穿刺定位。3、胸腔穿刺抽出脓液可确立诊断。3.治疗s`xMiHB/vDFtQQ;fAUb2
（1）根据药敏，选用有效抗生素。（2）彻底排净脓液，使肺早日复张。（3）控制原发感染，全身支持治疗。VHq%w-（二）慢性脓胸DJiD:uOiW^v4rbgl6"h^P
1.临床表现（考过但大纲没有）常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状。有时尚有气促、咳、咳脓痰等症状。X线示可见前述病理特征，纵隔向患侧移位。iX5~whW51Gi%yNlUzD2
2.治疗原则①改善全身情况，消除中毒：症状和营养不良；②消灭致病原因和脓腔；③尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。改善引流：用适当粗的管，放在最低位。胸膜纤维板剥脱：剥除脓腔壁层和脏层胸膜上的纤维板。胸廓成形：目的是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭两层胸膜间的死腔。胸膜肺切除：慢性脓胸合并肺内严重病变。
胸腔穿刺操作要点分析胸腔穿刺作为一项重要的呼吸科辅助诊疗手段，越来越多的应用于临床。胸腔穿刺一般有两个主要目的：一是治疗性穿刺，解除胸腔积气或积液对肺组织的压迫，改善呼吸功能，或胸腔内注入药物，达到治疗目的。二是诊断性穿刺，抽样送检，指导临床诊疗。对于穿刺程序中可能出现的问题，笔者简单的予以归纳总结，希望对临床医师，尤其是初学者有所帮助（注：本文以深静脉导管置管行胸腔闭式引流为例说明）：
一、定位要准确
这是操作成功的关键，解剖学是基础。一般来讲，右肺下界在锁骨中线上第6肋间隙，腋前线上第7肋间隙，腋中线上第8肋间隙，腋后线上第9肋间隙，肩胛下角线上第10肋间。左肺下界因受心脏浊音区及胃泡鼓音区的影响，锁骨中线处下界不易确定，其它均与右肺相同。瘦长体型的人肺下界可下移一个肋间隙，矮胖体型则略高一个肋间隙。事实上，由于右侧的肝脏，右侧膈肌可比左侧略抬高约一个肋间隙。
常见的气胸和胸腔积液，在定位上各有技巧。气体游离于胸腔上部，但亦可见周围型，即将肺组织集中向肺门处压缩，结合胸部查体结果，一般取锁骨中线第2-3肋间或腋前线第4肋间，腋中线第4-5肋间为穿刺点。胸腔积液首先填平肋膈角，少量胸腔积液需要定性时可选取此位置进针，但必须拿捏好，最好是在影像学定位指导下进行。积液量多时穿刺选在胸部叩诊浊音最明显部位进行，一般常取腋前线第5肋间，腋中线第6-7肋间或腋后线、肩胛下角线第7-8肋间为穿刺点。若为局限性气胸、包裹性胸腔积液等，则需影像学定位，指导操作。
需要注意的是，有些胸腔积液患者初期积液量较大，引流后膈肌上抬，最初穿刺时浊音界明显的部位可能变化，穿刺点必须随之变动。尤其是对于曾有过肺叶切除的患者，必须注意这一点。体位的选取也很重要，气胸一般卧位或半卧位，胸腔积液一般采取反坐位或半卧位。
二、把好麻醉关
如果说定位准确是成功的第一步，那么麻醉成功便是操作完成了一半。常规的麻醉程序，取定位肋间下一肋的上缘为穿刺点，不易损伤血管神经，皮下打出橘皮样皮丘，然后边回抽边进针，若回抽出可凝血，提示可能误穿血管，立即停止推注麻醉剂，改变进针深度或方向，必要时退针至皮下，或重新选取穿刺点，并密切观察患者反应。
一旦进入胸腔，抽出气体或液体，应停止继续进针，防止损伤肺脏。
三、固定穿刺针
穿刺针的进针长度可根据麻醉针进针长度大体估算，垂直进入皮下后边回抽边进针，直至有落空感，进入胸膜腔，固定穿刺针，防止其前后左右移动损伤脏器或退出胸膜腔。
四、操作完成后的引流设置
防止短时间内大量引流，肺复张过快导致肺水肿，甚至因氧合状态急剧恶化造成更严重的呼吸窘迫。一般来讲，首次引流不超过ml，之后控制在0ml左右，但有时候根据患者的实际情况，可灵活处理，要密切观察患者反应，必要时监测血压。
五、胸腔穿刺的并发症
除胸膜反应外，尚可并发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞、膈肌损伤等。损伤肺脏易致血气胸，损伤肝脏可造成血肿或出血。误伤肺脏常因进针过深或划伤脏层胸膜所致，轻者无明显症状，可自愈，重者出现呼吸窘迫，影像学可出现血气胸的表现。损伤肝脏最常见的是定位不准或进针方向向腹腔倾斜，轻者少量出血或形成血肿，短时间可自行吸收，重者出现大出血甚至失血性休克的表现，一般都伴有肝区不适。若怀疑穿刺操作有损伤脏器的可能，应尽快行相关检查，即时处理。
胸片、CT、B超对胸水如何定位？这11张图告诉你！胸片、CT、B超这三种临床常用的方法都是如何进行胸水定位的？本文与你一同学习。
胸腔积液在临床上非常多见，正确及时的行胸腔穿刺病因诊断是治疗和预后的关键，那么穿刺之前对胸水进行定量和定位显得尤为重要，胸片、CT、B超这三种临床常用的方法都是如何定位的？想要快速、稳准的完成一次胸腔穿刺操作，就需要这三部曲定位方法的完美结合。
1、胸片定位
三部曲中第一曲。患者因为胸痛或喘息就诊，医生问诊后，拍胸片。胸片结果显示胸腔积液，如何判读量是多少、定位呢？
胸部正位片往往是首当其冲的检查，然而如何判读胸片中胸腔积液量呢？就要从数肋骨说起了，数清了肋骨，也就可以快速的明确胸腔积液的液面了。
先来看一下胸腔骨骼解剖图：
图1后前位的解剖图
这张图是后前位的解剖图，从这张图可以看出，胸骨炳实体与第2前肋相连，而投射到一个层面上实际与第5胸椎（也就是第5后肋）在一个平面上。同理，第5前肋与第9胸椎在一个平面上，注意这非常重要！
再来看一下后面观，双手正常下垂的情况下肩胛下角位于第7和第8后肋的肋间。
图2后面观解剖图
由于肋软骨不显影，反应到胸片上就是这个样子的，一目了然。
图3肋软骨胸片
好了，我们回归到如何从胸片上定位胸腔积液量的大小。
少量积液——胸液最高处在第四肋间水平以下（前后位）。由于胸水有表面张力，因此靠近边缘（与胸壁接触）的胸水的水平会略高于中心处的胸水。所以位于前后位第四前肋间的胸水，其实际高度为约第五前肋间以及所对应的第9胸椎。
中量积液——胸液最高处在第四肋间与第二肋间水平之间（前后位）。前后位的第二肋间对应的是第5胸椎。
大量积液——胸液最高处超过第二肋间水平（前后位）。
图4肋骨角变钝——少量积液
图5中等量积液——第9胸椎以上，第5胸椎以下
图6大量积液——第5胸椎以上
2、胸部CT
三部曲中第二部。往往需要穿刺的患者都会收住院进一步诊治，然而欲行胸腔穿刺只凭一张胸片结果是远远不够的，除非你有足够的把握它肯定就是胸水。很多疾病如胸膜粘连在胸片上容易与胸腔积液混淆，况且胸片对游离性胸腔积液只是粗略的判断为少量、中等量、大量积液，而CT能检出常规胸片分辨困难的病变，显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包裹性胸腔积液的程度和范围，所以加做一次胸部CT是完全有必要的。
CT所能提供的信息也极为有限，一般仅凭目测估计为大量、中等量、少量，但它对胸腔积液鉴别诊断上有很重要作用。
（1）少量积液：后胸壁内侧与胸膜平行的弧形窄带状液体密度影。
（2）中等量积液：后胸壁内侧新月形液体样密度影，弧线向后内侧凹陷，局部肺组织轻度受压。
（3）大量积液：肺组织明显受压，整个胸腔为液体密度影填充，肺被压缩至肺门，纵膈向对侧移位。
图7少量——胸膜平行弧形
图8中等量——新月形
图9大量——肺脏明显受压
也可根据胸腔积液深度进行划分的，但基本没有统一标准。积液深度小于3cm，3-5cm，大于5cm，分别为少、中、大量。
3、胸腔B超
三部曲中的最后一曲了，也是最重要的一曲。患者胸片、胸部CT均考虑为胸腔积液，明确积液性质，需行胸穿。胸穿之前一定要先行胸腔B超检查，穿刺点的选择，积液量多少，进针深度等均取决于胸腔B超的结果。
为明确胸水产生的原因及选择治疗方法，往往需要在超声胸水定位后进行胸腔穿刺，超声胸水定位成为胸腔穿刺成败的关键。超声对胸腔积液的定位及定量具有很高的诊断价值。
①确定胸水范围：确定穿刺点前首先测量胸水的范围，用横线标出胸水的上下界，用纵线标出其前后界，并测量胸水的最大深度。
②测量胸壁厚度：对胸膜肥厚及身体较胖患者尤为重要，决定了进针的深度。
③探测胸水浓稠度：超声检查中可以观察积液的透声性，有无分隔，如分隔较多则需进行溶隔治疗。
④确定穿刺点的位置：在确定穿刺点时，应取无回声液体的较低位置，并且该点的位置比较恒定，不受呼吸因素的影响，同时要避开肋骨。
⑤确定进针方向：穿剌点进针后是向上、向下或者垂直进针。
图10胸腔B超
图11胸腔B超检测胸水
需要注意是：做B超时患者的体位与临床操作胸穿时的体位有所不同，在B超室内标记好的穿刺点，回到病房并不绝对是肋间隙所在点，所以在穿刺点上下叩诊找准肋间极其关键，如遇到比较肥胖的患者肋间不明显，按穿刺点一针下去碰到骨头就心灰意冷了。
没有任何操作是绝对安全的，虽说已B超定位，但保持一个原则：垂直进针、下一肋骨上缘进针、见到积液就停止进针才能将风险降到最低。
年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）
（15分）
1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。
2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗浓胸。
3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。
（5分）
出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。
（10分）
1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。
2.器械准备：胸腔穿刺包，手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。
3.胸腔穿刺同意书签订。医学教育网搜集整理
1.病人体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。（5分）
2.穿刺点定位：（15分）
胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择①肩胛下角线7～9肋间。②腋后线7～8肋间。③腋中线6～7肋间。④腋前线5～6肋间。
包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。
气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。
3.消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm.解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。（10分）医学教育网搜集整理
4.局部麻醉：以2ml注射器抽取2%利多卡因5ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注射前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。（10分）
5.穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，抽液量首次不超过ml，以后每次不超过0ml.
若需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。
气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。（20分）
6.术后处理（10分）
（1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息。
（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸，肺水肿等。
《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》解读恶性胸腔积液（MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调查研究资料，据统计，美国每年MPE的发病患者数超过00人。
几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE。肺癌是最常见的病因，约占MPE的1/3，乳腺癌次之，淋巴瘤也是导致出现MPE的重要原因，卵巢癌和胃肠道癌出现MPE者也不少见，5%-10%的MPE找不到原发肿瘤病灶。
出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。MPE从确立诊断开始计算，中位生存期为3-12个月，这与原发肿瘤类型和分期有关。已有证据显示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最长，无法找到原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。
1.临床表现结合辅助检查明确诊断
首先强调，确定MPE诊断的“金标准”是在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。
临床表现：临床表现可作为诊断MPE的重要线索。大部分MPE患者均有临床症状，但约25%的患者也可无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现MPE。呼吸困难是最常见的症状。
影像学检查：大多数MPE患者胸部X线检查均能观察到中到大量的胸腔积液，一般-0ml，其中约10%的患者表现为大量胸腔积液（胸腔积液占一侧胸腔的一半以上），约15%的患者胸腔积液ml。CT有助于发现恶性肿瘤患者少量MPE，有助于判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变进行评估。
磁共振成像（MRI）对MPE的诊断价值有限，但MRI可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁的范围。初步的研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描（PET-CT）对MPE具有良好的预测价值，但有待更多的循证医学证据支持。
诊断性胸腔穿刺术：进行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸腔积液量过少（单侧卧位胸腔积液平面距离胸壁1cm）、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。
胸腔积液细胞学是诊断MPE最简单的方法，其诊断率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关，波动在62%-90%。多次细胞学检查可提高阳性率。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原（如CA、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的诊断。联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断率。
闭式胸膜活检术：闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，其诊断率为40%-75%。如果CT发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。
内科胸腔镜检查术：内科胸腔镜检查术主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断；也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE。由于内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤做出较早期诊断、组织学分类及临床分期。
外科活检术：外科活检术可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑开胸活检术。
支气管镜检查术：当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸腔积液无纵隔移位时，则应行支气管镜检查术。
2.多种治疗手段应合理选择
MPE的诊断一旦明确，应尽早考虑姑息治疗。对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估，然后再制定治疗方案。治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状。
临床观察：临床观察是指针对MPE本身不做任何治疗干预，推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。对有症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是否采取单纯的观察。
治疗性胸腔穿刺术：胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1个月的患者。反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时问短、体能状况差的患者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。
肋间置管引流及胸膜固定术：对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术，可于肋问置入小口径引流管引流胸腔积液，以缓解呼吸困难症状。如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止MPE复发。单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者MPE复发率高，故应避免单纯行肋问置管引流术。
肋间引流管的口径：近来的随机对照研究比较了大口径和小口径（10-14F）引流管控制MPE的疗效，结果发现两者疗效相似。经小口径胸腔穿刺引流管注入常用硬化剂的成功率与大口径引流管相当，且不适感轻微。推荐在超声定位引导下置入小口径肋间引流管行胸腔积液引流和胸膜固定术。
镇痛和术前用药：胸腔内注射硬化剂可致疼痛，行胸膜固定术前经引流管注射局麻药可减轻不适感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻药，其起效迅速，应在注射硬化剂前即时给药。利多卡因常用剂量为3mg/kg，一次最大剂量为mg。
硬化剂的选择：多项研究显示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂。相对非均粒滑石粉，均粒滑石粉可减少胸膜固定术所致低氧血症的风险，应当优先选用。注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控制MPE的疗效相当，每次剂量一般为2.5-10.0g。博来霉素是另一种可选择的硬化剂，疗效中等，每次剂量一般为45-60mg。其他可供选择的硬化剂还有短小棒状杆菌、多西环素、四环素等，疗效不一。
夹闭和拔除肋间引流管：胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭肋间引流管（1h），以防药物迅速流出胸腔。由于尚无研究证实延长引流时间效果更好，且考虑到延长引流时间给患者带来不适感，推荐注射硬化剂24-48h内拔除引流管，前提是胸部X线证实肺完全复张且MPE引流量ml/d。如未达到拔管指征应适当延长引流时间。
胸膜固定术失败：肺萎陷是胸膜固定术失败的最主要原因。目前尚无可靠的方法来预见胸膜固定术的失败，亦无研究提示胸膜固定术失败后下一步应采取何种治疗措施。推荐继续引流胸腔积液，并根据肺复张情况决定是否再次行胸膜固定术或肋间置管引流。
肋间引流置管通道处肿瘤细胞种植转移：对怀疑或已证实为恶性胸膜问皮瘤的患者，应在大口径胸腔引流管置入处、胸腔镜检查操作部位及外科手术切口处给予预防性放射治疗，目前尚无证据支持胸腔穿刺处或胸膜活检处需要采取这种治疗。
门诊长期留置胸腔引流管：留置胸腔引流管是控制复发性MPE的一种有效方法，尤其对肺萎陷或希望缩短住院时问的患者。每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进行引流，可促进肺复张和胸腔闭锁，大多数引流管短期留置后可拔除。
胸腔内注射纤维蛋白溶解剂：对多房性MPE、单纯引流效果不佳的患者，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连、改善MPE引流以缓解呼吸困难症状。
经胸腔镜治疗：对体能状况良好的患者，推荐用于可疑MPE的诊断，也推荐用于已确诊MPE的患者行胸腔积液引流及胸膜固定术。
3.其他治疗
全身治疗：某些肿瘤如小细胞肺癌胸膜转移所致的MPE可能对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。
外科治疗：由于目前循证医学证据不充分，暂不推荐应用胸膜切除术替代胸膜固定术或留置胸腔导管治疗复发性胸腔积液或肺萎陷。
胸腔内治疗：目前尚无足够的循证医学证据支持胸腔内治疗。
重度原发性胸腔积液胎儿的宫内治疗及临床结局分析作者：夏波、俞钢、洪淳、余攀、吴菁、唐晶、刘翠芬、余慧雯、毛武、刘千里
选自：中华妇产科杂志年8月第53卷第8期第-页
目的
探讨重度原发性胸腔积液胎儿的宫内治疗及临床结局。
方法
收集年1月至年12月广东省妇幼保健院收治的重度原发性胸腔积液胎儿共12例，对其宫内治疗及临床结局进行回顾性分析。
结果
（1）一般情况：12例胎儿的胸腔积液中位诊断孕周为30.8周（24.0～33.0周），均经产前诊断胎儿无染色体异常，母亲无妊娠合并症及并发症。12例胎儿中，3例（3/12）仅为右侧胸腔积液，余9例（9/12）为双侧胸腔积液；12例胎儿均合并胎儿水肿。（2）宫内治疗：12例胎儿中，7例（7/12）胎儿诊断后行胸腔-羊膜腔分流术；4例（4/12）行胸腔穿刺术，术后胸腔积液反复出现，均行胸腔-羊膜腔分流术；1例（1/12）胎儿行第1次胸腔穿刺术后引发早产。（3）转归及预后：12例胎儿中，2例（2/12）胸腔积液消失，6例（6/12）胸腔积液减少，1例（1/12）导管移位，1例（1/12）胸腔穿刺术后早产，1例（1/12）胎死宫内，1例（1/12）因效果欠佳家属放弃治疗后引产。10例顺利分娩的患儿中，5例（5/10）早产；男女比例为7∶3；其中，6例（6/10）患儿出生后予呼吸机辅助通气，8例（8/10）出生后予胸腔闭式引流等治疗后好转；10例患儿均顺利出院。
结论
及时对重度原发性胸腔积液胎儿进行宫内干预，能有效改善其预后，降低其病死率；对于重度原发性胸腔积液胎儿，应首选胸腔-羊膜腔分流术
治疗。
关键词
胸腔积液；胎儿期疗法；预后
讨论一、重度胎儿PFHT的产前诊断
PFHT是指胎儿发育过程中，因各种病因导致液体在胸腔内异常积聚，可分为PFHT和继发性胸腔积液（scondaryftalhydrothorax,SFHT）。随着产前超声诊断技术的进步，越来越多的PFHT得以在产前发现，其超声检查表现为胎儿单侧或双侧胸腔内无回声暗区，如单侧胸腔积液则显示“月牙状”声像图，双侧胸腔积液则显示“蝙蝠翅膀”声像图[7]。
PFHT可压迫胎儿肺组织导致肺发育不良，若纵隔受压移位则会导致羊水增多，如胎儿心脏受压移位则会导致心脏发育异常、甚至出现心功能衰竭及胎儿水肿。
PFHT是1种比较少见的疾病，其发生率为1/0～1/00，可发生于单侧或双侧，以右侧多见，男性胎儿较女性胎儿的发生率略高，以孕32～33周较多见[8-9]。本研究中，PFHT胎儿的中位诊断孕周为30.8周，其中8例患儿在孕32～33周诊断，3例单侧胸腔积液者均为右侧；12例重度PFHT胎儿接受了宫内干预，治疗效果良好，10例顺利分娩，胎儿的男女比例为7∶3，与文献报道的结果[8-9]一致。
PFHT的临床发展过程差异较大，目前，国内、外暂无相关的诊疗指南。国外文献报道，PFHT的自然消退率波动于22%～73%，而严重时可致胎儿肺组织发育受限、发育不良，甚而胎死宫内；也可导致患儿在出生后立即发生严重窒息，围产儿死亡率高达50%[8,10]。有研究提示，重度胸腔积液、双侧胸腔积液、积液持续进展、积液退而复现、早期（孕30周前）出现积液、皮肤水肿伴腹水及胎儿水肿，均为PFHT预后不良的因素[8,11-13]。而胎儿水肿是提示预后不良的最重要指标，有研究提示，无胎儿水肿和有水肿的胸腔积液胎儿的生存率分别为97.8%和58.0%[2]。因此，有学者提出，对重度PFHT胎儿进行宫内治疗可以明显提高其生存率，水肿胎儿宫内治疗后其生存率为63%，而未治疗组的生存率仅20%[12]。SFHT胎儿的病因，常为免疫性或非免疫性胎儿水肿性疾病，一般孕早期可发现，患儿预后差。
因此，一旦产前超声检查发现胎儿胸腔积液，则应完善详细的产前诊断，行非侵入性检查（胎儿解剖结构的超声检查及胎儿超声心动图检查）和侵入性检查（胎儿TC、脐静脉穿刺术）以明确诊断，排除其他畸形，并判别是否能进行宫内治疗。
二、重度PFHT的宫内治疗
1.宫内治疗的指征：宫内治疗虽可改善重度
PFHT胎儿的预后，但同时也增加了早产及胎膜早破等发生的风险。目前，国内、外对于宫内干预的时机及方法尚无统一方案。Yinon等[14]提出，以胸腔积液明显进展后积液量超过胸腔容积的50%、伴随有纵隔移位，为宫内治疗的指征。Yamamoto等[15]也认为，纵隔移位和横膈变平是胸腔内压力增加的超声指征，可以此为宫内治疗的指征。
国内临床医师认为，需要进行宫内干预的胸腔积液胎儿存在较大风险，包括对孕妇及胎儿的双向风险，如导管移位、堵管、母亲及胎儿创伤性腹膜穿孔、胸膜反应、胎儿胸腔积血、羊水渗出致母体腹水及羊水过、胎儿肢体挛缩等，而家属担忧胸腔积液胎儿的预后以及影响其出生后的生命质量，导致大多数胸腔积液胎儿被放弃。本院结合国内的医疗情况，根据不同孕周胎儿的胸腔积液情况进行了不同的宫内干预措施，对于孕中期积液进展型或大量胸腔积液的重度PFHT胎儿，首选胎儿TAS，如胎儿宫内位置不佳，可考虑TC，以减少对胎儿肺组织的压迫；对于孕晚期大量胸腔积液胎儿，考虑实施胎儿TAS或TC或予计划性早产，根据胎儿出生时的情况进行产时干预（包括气管插管术、胸腔闭式引流术等）。本研究中，进行宫内干预的12例重度PFHT胎儿中，1例出现导管移位后于出生后取出，1例效果欠佳胎死宫内，1例效果欠佳家属放弃妊
娠，整体存活率为10/12。
2.宫内干预的方法：目前，重度PFHT最为常
用的产前干预方式为超声引导下TC或TAS。（1）TC：TC可帮助判断胸腔积液性质，明确诊断，还可减缓液体对肺组织的压迫，预防肺组织发育不良，降低围产儿死亡率；但其主要缺点是初次抽液术后易复发，一般发生在术后24～48h，导致反复穿刺抽液，而反复抽液可导致低蛋白血症，进一步加重胎儿水肿，进而导致胎死宫内，同时反复抽液也可增加胎盘早剥、宫内感染、胎膜早破及早产的发生风险[16]。有研究发现，对29例孕17.5～37.0周的胸腔积液患儿实施TC，76%的患儿胸腔积液再次发生[17]。本研究中，5例行TC的胎儿中，除1例术后1周胎膜早破引发早产外，其余4例术后复查发现积液无明显好转而实施TAS；国内部分PFHT胎儿多采取保守治疗或者被引产，而本研究中的胎儿胸腔积液量较多且均有胎儿水肿，而胸腔积液深度4cm的胎儿均未纳入产前干预。（2）TAS：TC后胸腔积液短期内的复发率为76%，而TAS术后，仅12%的患儿在术后1～3周胸腔积液复发[2]。TAS的主要目的是持续排空胸腔液体，缓解纵隔压力，促进肺扩张。然而其缺点在于置管胎儿因发生堵管或移位需要再次置管、母亲及胎儿发生创伤性腹膜穿孔、绒毛膜炎、胎儿位置不佳或严重皮肤水肿导致置管困难等[18-19]；其中最常见的并发症为早产，占71%；同时有报道发现引流导管移位率高达20%[10,13,20]。
本研究中，10例继续妊娠的重度PFHT胎儿中，早产率为5/10，导管移位率为1/10。出现胸腔-羊膜腔引流导管移位的机制可能为随胎儿胸廓容积的发育及胎肺的呼吸运动，导致导管向胸腔内陷，最终使整条导管移位至胸腔。本研究中，12例重度PFHT胎儿均存在胎儿水肿，11例因病情实施TAS，10例预后良好。因此，对于重度PFHT胎儿，产前的TC仅能明确诊断，不能从根本上解决PFHT胎儿肺部受压、肺组织发育不良等问题；而对于羊水过多和水肿胎儿，需要反复行TC，均应首选TAS，但该结论尚需进一步研究。（3）胸膜固定术：最初有研究提出采用母体血液注入胎儿胸腔以形成血栓从而封闭胸腔，但近年未见相关报道。目前，报道较多的是采用OK-（从人源A组丙型化脓性链球菌低毒株中提取的低压冻干粉）封闭胎儿胸腔，其原理是利用其产生的细胞活素以及炎症反应而导致胸膜固定[21-22]。有文献提出，对于重度PFHT胎儿，向其胸腔内注入OK-可有效控制或减少积液量[21,23]。对于TC后复发以及不适合行TAS的重度PFHT胎儿，可考虑选择胸膜固定术进行治疗，但该方法的缺点在于对肺组织扩张的效果欠佳，而且再次实施TAS时易堵塞引流导管，需谨慎选择。
也有学者提出，胸膜固定术对不伴水肿的重度PFHT胎儿效果较好，对伴有水肿的重度PFHT胎儿不建议使用。本研究中未开展该技术，其治疗效果尚有待进一步研究。
三、宫内干预的经验
回顾近年来的国内文献，对于产前诊断的PFHT的报道及其宫内干预的报道较少，但重度PFHT可导致胎死宫内已达成共识，对于PFHT的产前治疗方式的选择仍存有争议，但大多数重度PFHT的胎儿被引产[4,8]。本研究中，32例重度PFHT胎儿中，4例失访，10例选择终止妊娠。结合以往
国内外文献及本研究，本课题组认为，对于重度PFHT胎儿，适时进行宫内干预，能促进胎儿肺组织发育，有效改善胎儿预后。
目前，国内、外对于宫内干预的方式仍存在争议，结合文献和本课题组的经验，对于重度PFHT胎儿以及水肿胎儿，首选TAS[8,11]，原因在于TC后胸腔积液短期内复发率高。本研究中，5例胎儿行TC，除1例术后第6天产程发动引发早产外，其余4例术后复查发现积液无明显好转而实施TAS。
在对重度PFHT胎儿进行TAS时，主要步骤包括超声定位、经皮穿刺和留置胸腔-羊膜腔引流导管。首先超声监测胎儿体位，如果体位合适，在胎儿胸腔前、后壁，积液最深处的肋骨间进针，注意避免接触胎儿脊柱及胸骨，以免在进针时误穿入胎儿肺部，然后放置胸腔-羊膜腔引流导管。在抽液过程中需根据肺的扩张程度不断调整针尖位置，以避免因进针太浅或胎动造成穿刺针的移位或脱落。
四、重度PFHT胎儿的出生后治疗
对于重度PFHT患儿的出生后处理，主要为积极进行新生儿复苏、呼吸支持、全胃肠营养、MCT奶粉等对症支持治疗[24-25]。而对出生后胸腔积液较多（保守治疗，并留置胸腔引流管10d，每日胸腔引流ml·kg-1·d-1）的患儿，予静脉滴注生长抑素或奥曲肽，可缩短住院时间并可减少相应并发症的发生[3,26-27]。本研究中，10例继续妊娠至顺利分娩的重度PFHT患儿，出生后均予MCT奶粉喂养；6例出生后予呼吸机辅助通气；2例出生后复查B超未见明显胸腔积液，余8例患儿均留置胸腔引流导管；5例胸腔引流较多的患儿予奥曲肽抑制淋巴液生成，均好转出院。
综上所述，对重度PFHT胎儿应及早诊断，并予相应的对症治疗，以减少并发症的发生，提高治愈率，降低围产儿死亡率。对于重度PFHT胎儿及水肿胎儿，首选TAS。
胸腔穿刺操作步骤胸腔穿刺术的适应症有诊断性穿刺，以确定积液的性质、穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫成抽吸脓液治疗脓脚、胸腔内注射药物或人工气胸治疗等，禁忌症有出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用等。下面新阳光教育执业医师考试网为大家介绍基本操作方法。
工具/原料1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑即精神紧张。2，有药物过敏史者，需做普鲁卡因皮肤试验。3.器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰孟。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。
步骤/方法病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放子椅背一上。前额伏子前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。
胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用龙胆紫在皮肤上作标记，常选择肩脚下角线7^-9肋间。②腋后线7-8肋间。③腋中线6--7肋间。④腋前线5一6肋间。
气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4-5肋间。
3
消毒：分别用碘酒、酒精在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。
4
局部麻醉：以2cm注射器抽取2%普鲁卡因2cm在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。
5
先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50m1注射器。由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器。将液体注入盛器中，记量并送化验检查。若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗。在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法。用注射器反复抽气，直至病入呼吸困难缓解为止。若有气胸箱，应采用气胸箱测压抽气，抽至胸腔内压至。左右为止。
6
术后处理（1）抽液完毕后拔出穿刺针，援盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。
胸腔穿刺术适应证： 为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时；必须向胸腔内注射药物等。禁忌证： （1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。 （2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。注意事项： （1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。 （2）胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。 （3）穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。 （4）穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。 （5）在穿刺过程中应避免咳嗽。并应随时观察患者的变化。如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺。并让患者平卧，必要时给氧气吸入，皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等。另根据病情做相应处理。 （6）抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不宜过多。必要时可分次抽吸，第一次抽液量不超过ml，以后每次抽液量一般在0ml左右。 （7）如抽出血性液体，应立即停止抽液。 （8）须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内。用物准备：①常规消毒治疗盘1套。②无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座接胶管）、5ml和50ml注射器、7号针头、血管钳、洞巾、纱布等。③其它用物。1至2%普鲁卡因、无菌手套、龙胆紫、ml量筒1个、酒精灯、按需要准备试管2个、培养管1个、病理标本瓶1个、胸腔注射用药、无菌生理盐水1瓶（脓胸病人冲洗胸腔用），床上小桌或椅子、屏风、冷天应备有毛毯。选择胸腔穿刺定位点： (1)胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，可结合X线及B超定位。穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线7～9肋间；腋后线7～8肋间；腋中线6～7肋间；腋前线5～6肋问。 (2)包裹性胸膜积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。 (3)气胸抽气减压：一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。胸腔穿刺的全过程： 1．嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。 2．穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。 3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 4．用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。 5．术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。 6．抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。胸膜反应胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症，通过对患者进行护理干预，胸膜反应可明显减少。原因分析： 1）生理因素：胸穿所至的反射性迷走神经功能亢进；统计数据表明：年轻患者对刺激的反应敏感,胸膜反应的发生率明显升高。在空腹状态下行胸腔穿刺,胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下,血糖偏低,机体不易耐受各种刺激有关；另外，当患者体质虚弱时，则身体的抵抗力反应和控制力反应降低，于是对很小的刺激会发生与刺激强度不成比例的夸大反应； 2）心理因素：由于患者对胸穿过程、目的不了解，存在紧张和恐惧心理；首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再次胸穿者； 3）医源因素：患者对疼痛或是对医生信任度而引起的胸膜反应，主要是进修、实习医生操作不熟练,术前定位不准确，反复穿刺常导致胸膜反应； 4）疾病因素：患者体质虚弱或有其它并发症，比一般情况良好者发病率高； 5）局麻因素：皮肤及壁层胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛阂较低。临床表现： 主要表现为连续咳嗽、头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉、血压下降、胸部压迫感、虚脱甚至意识障碍等症状。处理方法： 1.胸穿前详细询问患者既往史，如是否有过手术及对疼痛的耐受性，见到血液是否有头晕、出冷汗、晕倒在地等进行了详细的病史询问，并同时术前给阿托品0.5mg肌肉注射，预防胸膜反应。 2.耐心细致讲解胸穿目的，介绍操作方法及过程，以解除患者的思想顾虑和紧张情绪，并交待注意事项，如穿刺中避免咳嗽、讲话和转动身体，对精神极度紧张的患者适当使用镇静剂。 3.要求实习生、进修生及刚入科青年医生术前多接触患者，取得患者信任。 4.使患者坐在床上拍手抱头伏于舒适小桌上进行胸穿，术前给予支持疗法，鼓励患者进食，防止发生低血糖反应，以便与胸膜反应相区别。如病情允许先治疗并发症待好转后再行胸穿。 5.准确定位，认真查阅超声检查报告，了解胸腔积液的程度,离体表的距离，有无纤维素渗出等。穿刺时患者的体位必须和超声定位时保持一致。局麻、穿刺针尖要锐利、不带钩，沿肋间下缘逐层浸润麻醉，避免损伤血管、神经；着系抽液，不可过多过快，首次不超过0mL。 6.一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖ml。必要时皮下注射1∶0肾上腺素0.3~0.5mL,防止休克。
恶性胸腔积液的管理，美国指南这样建议！年10月，美国胸科学会(ATS)、美国胸外科医师学会(STS)以及美国胸部放射学学会(STR)联合发布了恶性胸腔积液(MPE)的管理指南，主要目的是基于近几年的新证据针对恶性胸腔积液患者的管理提供循证指导建议。
PICO问题1：对已知原发病因或高度怀疑的MPE，应该在超声引导下行胸腔操作吗？
推荐意见：尽管尚无关于MPE的随机对照试验证实超声引导有利于减少气胸、出血等并发症，鉴于超声对人体无害，新指南建议管理MPE所需的胸腔穿刺或胸膜活检等操作在超声引导下进行。当然，该措施并非绝对必要，视医生经验、当地条件以及有无超声设备而定。
PICO问题2：无症状的已知病因或高度怀疑的MPE，应该进行胸腔穿刺排液吗？
推荐意见：对这部分患者，只要患者无呼吸困难等症状，则无须胸腔穿刺排液。目前尚无证据显示，穿刺排液会使这部分患者获益。除非临床上有其他需要，如收集标本进行临床分期或获得分子标志物表达情况等，才有必要考虑胸腔穿刺。
PICO问题3：出现症状的已知病因或高度怀疑的MPE，是否应进行胸腔穿刺大量排液并测量胸膜腔压力？
推荐意见：对这部分患者，建议尝试1次胸腔穿刺大量排液(ml即可视为大量)，目的有两个：其一是确定大量排液后能否缓解呼吸困难，其二是确定是否存在肺膨胀不全。明确判断有无肺膨胀不全对选择后续干预措施，如化学性胸膜固定术，具有决定性指导意义。
测定胸膜腔压力或弹性是判断排液后是否存在肺膨胀不全的最常见手段。如果患者于大量排液后呼吸困难不能缓解，则有必要寻找其他原因，如肺栓塞、心包积液等，此时无需再考虑针对胸膜腔的操作。
PICO问题4：出现症状的已知病因或高度怀疑的MPE，无肺膨胀不全，未曾接受过MPE治疗，应该选用埋管引流或胸膜固定术作为一线胸腔干预措施以减轻呼吸困难吗？
推荐意见：对于有症状的MPE患者，只要肺脏能够扩张，且事前未接受过胸腔干预操作(不包括诊断性胸腔穿刺)，大量排液能缓解呼吸困难，建议以埋管引流或化学性胸膜固定术作为一线治疗手段以减轻呼吸困难。
PICO问题5：有症状的MPE患者接受滑石粉胸膜固定术时，应该经胸腔镜喷洒滑石粉微粒还是注入滑石粉匀浆？
推荐意见：此时喷洒滑石粉微粒与注入滑石粉匀浆的疗效等同，可任选其一。在此之前，有研究观察其他硬化剂，如博来霉素、四类霉素、四环素或细菌制剂等的的效果，发现均不及滑石粉。
PICO问题6：有症状的MPE患者存在肺膨胀不全、胸膜固定术失败或积液出现分隔，选用埋管引流还是化学性胸膜固定术？
推荐意见：这种情况下，建议行埋管引流，化学性胸膜固定术不再有治疗意义。
PICO问题7：患者出现埋管引流相关感染(蜂窝织炎、穿刺孔道感染以及胸腔感染)时，应该行单纯的内科治疗还是拔除导管？
推荐意见：出现引流管相关感染时，无需拔除导管，一般只需使用抗生素治疗即可。只有当抗感染治疗效果欠佳时，才需拔管。
以上内容摘自：施焕中.理性与无奈的选择:美国版恶性胸腔积液管理指南解读.协和医学杂志..9(6):89-91.
ICU中经胸超声在胸腔积液中的应用----从诊断到治疗综述E.Brogi等著
重症行者翻译组李喜元译
陈焕校对
摘要
胸腔积液，是重症患者常见的病症，最常由容量过负荷、充血性心力衰竭及胸膜-肺感染所引起。经胸超声不仅帮助临床大夫证实胸腔积液，而且还能鉴别胸腔积液的不同类型。此外，经胸超声在胸腔穿刺和放置胸腔引流管中必不可少的，因为它能够增加这些操作的安全性，且减少致命的并发症。它不仅在胸腔穿刺或引流管的放置中至关重要，而且还可以监测排出的胸腔积液的容积。不仅如此，经胸超声能够帮助诊断共存的肺部疾患，和胸片相比较，其敏感性和特异性更高，且不受放射线暴露的影响。本文着重聚焦胸腔积液的诊断和治疗，特别是 （一）多为肋骨骨折的并发症。 （二）病理生理：气胸形成后，不再继续漏气。此类气胸胸内压力增加，但仍小于大气压，伤侧肺部分萎陷。 （三）临床表现：1、轻者多无明显症状。2、重者出现呼吸困难、胸痛等症状。查体：视诊：胸廓饱满。触诊：气管向健侧移位。 叩诊：患侧胸部呈鼓音。听诊：患侧呼吸音减弱或消失。 （四）胸部X线检查：示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气。 （五）治疗：1、肺萎陷在30%以下为小量气胸，对呼吸功能和循环功能影响较小，多无明显症状，不需治疗，可于1～2周内自行吸收。2、肺萎陷在60%以上为大量气胸，常引起缺氧和静脉血液回流减少，对呼吸功能和循环功能影响较大，需进行胸膜腔穿刺，或行闭式胸腔引流术，以排除胸膜腔积气，促使肺及早膨胀，同时应用抗生素预防感染。二、开放性气胸：外界空气可随呼吸运动经胸壁缺损处自由进出胸腔，伤侧负压消失，肺萎陷。 （一）病理生理1、纵隔纵隔扑动：吸气时，健侧胸腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位；呼气时，双侧胸腔压力差减少，纵隔移向伤侧，称之。纵隔扑动能影响腔静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍。2、伤侧肺萎陷：伤侧胸腔负压消失，肺被压缩而萎陷，导致严重缺氧。 （二）临床表现1、症状：呼吸困难。2、体征：（1）发绀。（2）呼吸时能听到空气出入胸腔的响声.（3）气胸的体征。 （三）胸部X线检查：伤侧肺明显萎陷、胸腔积气、纵隔器官移位。 （四）急救处理1、用无菌敷料加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸转变为闭合性气胸。2、胸腔穿刺，抽气减压，暂时解除呼吸困难。3、吸氧和输血补液，纠正休克。4、清创、缝闭胸壁伤口，并作闭式胸腔引流术。5、术后应用抗生素，预防感染；鼓励病人咳嗽排痰和早期活动。 （五）胸腔闭式引流1、适应证： （1）气胸、血胸、胸腔积液或脓胸需要持续排气、排血、排液或排脓者。 （2）开胸手术后。2、引流术插管部位：根据病情决定插管部位。 （1）气胸一般选择在锁骨中线第2肋间。 （2）血胸和开胸手术一般选择在腋中线和腋后线之间的第6-8肋间。 （3）包裹性脓胸、液胸，应根据X线、CT检查和超声定位，选择相应的部位。3、方法： （1）病人取半卧位或侧卧位；常规消毒；在胸壁全层作局部浸润麻醉。 （2）切开皮肤，钝性分离肌层；经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管；引流管的侧孔应深入胸腔内2-3cm。 （3）引流管外接闭式胸腔引流装置，保证胸腔内气、液体克服3-4cmH20的压力，通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。 （4）术后经常挤压引流管保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流液量。（5）引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔 除引流管，并用凡士林纱布与胶布封闭伤口。三、张力性气胸 （一）病理生理常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸腔相通，且形成活瓣。吸气时空气从裂口进入胸腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让胸腔内空气回入气道排出。胸腔内空气不断增多，压力不断升高，大于大气压，压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸腔内的高压空气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。 （二）临床表现1、症状：极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，烦躁不安、昏迷，甚至窒息。2、体格检查：（1）发绀。（2）可有皮下气肿。（3）气胸体征。 （三）辅助检查1、胸部X线检查：胸腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。2、胸腔穿刺：高压空气向外冲出；抽气后，症状好转，但不久又见加重。 （四）急救处理：张力性气胸是可迅速致死的危急重症。1、紧急处理：立即排气，降低胸腔内压力，用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸腔，即能收到排气减压效果。在病人转送过程中，于插入针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套顶端剪一1cm开口，可起活瓣作用，在呼气时能向外排气，吸气时闭合，防止空气进入；或用一长橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保持持续排气。2、正规处理：是在积气最高部位放置胸腔引流管（通常是第2肋间锁骨中线），连接水封瓶。有时尚需用负压吸引装置，以利排净气体，促使肺膨胀。3、应用抗生素，预防感染。4、经闭式引流后，一般肺裂口多可在3～7日内闭合。待漏气停止24小时后，经X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。5、手术治疗：长期漏气者应进行剖胸修补术；如胸腔插管后，漏气仍严重，病人呼吸困难未见好转，往往提示肺、支气管的裂伤较大或断裂，应及早剖胸探查，修补裂口，或作肺段、肺叶切除术。
第二节 损伤性血胸
胸部损伤引起胸膜腔积血，称血胸。一、血胸的来源 （一）肺组织裂伤出血：由于肺循环压力较低，一般出血量少而缓慢，多可自行停止。 （二）肋间血管或胸廓内血管损破出血：如果累及压力较高的动脉，出血量多，不易自然停止，常需手术止血。 （三）心脏和大血管受损破裂：出血量多而急，如不及早救治，往往于短期内导致失血性休克而死亡。三、临床表现 （一）根据出血量、出血速度和病人的体质而有所不同。 （二）成人血胸量≤0.5L为小量血胸，可无明显症状；0.5～1L为中量；1L为大量。 （三）低血容量休克症状。四）胸腔积液征象。 （五）血胸并发感染时，出现高热、寒战、疲乏、出汗、白细胞计数升高。四、辅助检查 （一）胸部X线检查：伤侧胸腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧移位；如合并气胸则显示液平面。 （二）胸腔穿刺：抽出血液，能明确诊断。五、进行性血胸的判定 （一）脉搏逐渐增快、血压持续下降；经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。 （二）血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低。 （三）胸腔穿刺因血凝固而抽不出血液，但连续胸部X线检查显示胸腔阴影继续增大。 （四）闭式胸腔引流后，引流血量连续3小时，每小时超过ml。六、治疗：胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗；进行性血胸应及时行开胸探查手术。
第三节 肋骨骨折
一、解剖特点 （一）在胸部损伤中，肋骨骨折最常见。 （二）1-3肋较短，并有锁骨、肩胛骨及肌肉的保护，发生骨折的几率相对小；一旦发生骨折，常常合并有锁骨骨折、肩胛骨骨折，以及颈部腋部血管神经损伤。 （三）4-7肋骨长薄而且相对固定，最易发生骨折。 （四）8-10肋前端与肋骨连成具有弹性的肋弓；11-12肋前端游离且弹性较大，而不易发生骨折。二、多根多处肋骨骨折的病理生理 多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，发生反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁不随整个胸廓向外扩展而内陷；呼气时软化区反而向外扩展，这种胸廓又称连枷胸。三、肋骨骨折的临床表现 （一）局部疼痛：在深呼吸、咳嗽或转动体位时加重。 （二）肺不张和肺感染：疼痛使呼吸变浅、咳嗽无力，而导致。 （三）查体：胸壁畸形、局部压痛、胸壁挤压试验阳性、可触及骨擦感。四、治疗：原则是镇痛，保持呼吸道通畅，胸廓固定和防止并发症。 （一）闭合性单处肋骨骨折 口服镇痛药或局部肋间神经阻滞。弹性胸带固定胸廓，目的是减少肋骨断端活动和减轻疼痛。 （二）闭合性多根多处肋骨骨折 加压包扎局部软化区以控制反常呼吸，也可用外牵引固定软化胸壁，或采用手术固定，必要时呼吸机辅助呼吸。 （三）开放性肋骨骨折彻底清创，固定肋骨断端。如合并血气胸，则需胸腔闭式引流，术后使用抗生素预防感染。纵隔肿瘤E3^U5_yp一、纵隔分区法tMv^tj#/dt#r
~%-G1,vE
纵膈前界为胸骨、后界为胸椎、上界为胸廓入口、下界为膈肌。纵膈分区法是将胸骨角与第4、5胸椎间隙连一直线，把纵膈分为上、下两部。目前多采用纵膈三区划分法：即气管、心包前方至胸骨的间隙为前纵隔；气管、心包后方的部分（包括食管及脊柱旁）为后纵膈；前后纵膈之间含有多种重要器官的间隙为中纵隔，又称“内脏器官纵膈”。
第二节 纵膈肿瘤好发部位
一、前纵膈：畸胎瘤和囊肿、胸腺瘤、胸内甲状腺瘤等。二、中纵膈：气管囊肿、心包囊肿、食管囊肿、囊状淋巴瘤、淋巴瘤、其他部位肿瘤的转移淋巴结等。三、后纵膈：神经源性肿瘤。
那些CT误诊的“胸水”CT检查发现的胸水一定就是胸水吗？NO~NO~NO。下文是节选自云南省一院孙丹雄在
当前时间： 
E-Mail: