ERCP与胆源性胰腺炎

ERCP与胆源性胰腺炎

病例简介

患者男性，74岁，因突发上腹疼痛延续6小时入院。体查：HR次/分，BP/90mmHg，R20次/分，T37.6℃，SO%。实验室检查：血淀粉酶U/L（正常：19~86）；血脂肪酶U/L（正常：7~59），这些结果都支持急性胰腺炎的诊断。其他实验室检查结果：HCT47%；WBC18x个/L；血钙2.0mmol/L；ALT：IU/L；AST：IU/L；AKP：IU/L；BIL：15.4μmol/L；BS：13.3mmol/L；BUN：16.8mmol/L；Scr：.9μmol/L。腹部超声结果：胆囊结石，胆总管直径6mm、未发现结石。胆源性胰腺炎通常病情较重，接诊医生一般首先斟酌支持医治，但也会根据患者的病程决定是不是需行内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)检查。临床问题急性胰腺炎是世界上较常见的疾病之一，仅在美国每一年报导的例数就达,例，大多数轻型胆源性胰腺炎患者经过守旧医治可以快速恢复，但是，一部分患者可能会产生严重的并发症而进展为重型胰腺炎。

目前有多种评分系统来判断胰腺炎的严重程度，有助于肯定将患者收入普通病房或重症监护室。其中，Ranson评分和急性生理学与慢性健康状况评分II最为经常使用。

但是，由于重型胰腺炎的发病率较低，这些评分系统对器官衰竭和严重并发症的阳性预测值其实不高（43%~49%）。本文的研究团队在医治急性胰腺炎时没有使用正规的评分系统。

急性胰腺炎的病死率为5%，而重型胰腺炎的病死率则达20%~30%。进展最多器官功能障碍（MODF）的患者死亡风险更高。

据一项研究表明，其病死率达50%。胰腺炎病发后的前两周内的死亡缘由多为全身炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能衰竭（MODS），而晚期则主要死于坏死性胰腺炎的并发症。

病理生理进程及医治胆源性胰腺炎的病发机理仍未明。一些研究表明，结石可能压迫远端胆管和胰管之间的组织进而致使胰管阻塞，或引发共同通道（Vater壶腹）阻塞使胆汁反流入胰管（见Figure1A）。这两种机制都可能致使胰管压力增高。

胰管阻塞将致使胆汁、胰液反流，胰管高压和腺泡细胞的异常分泌，并进一步致使胰管损伤、胰酶释放至腺体间质内，使胰腺本身消化从而触发胰腺炎。

并不是所有伴胰管阻塞的慢性胰腺炎患者都会急性发作，因此，“急性”梗塞可能是急性胰腺炎产生的重要因素。

为何某些患者的胰腺炎可以顺利恢复而某些却快速进展为重型胰腺炎？其答案尚不明。一项关于人为造成负鼠胰管阻塞的实验表明，如其同时存在胆汁和胰液的反流，胰腺坏死将更加严重。

另一方面，一小部分人群的胆胰共同通道较长，如果它是产生胆汁反流的重要条件的话，也许这两点能够解释为何重型胰腺炎只在一小部分胆石症患者中产生。

胰管阻塞的负鼠，即便采取手术方法阻挠胆汁反流，它们也还是会产生胰腺炎。但是，在生理状态下，如果将胆汁灌注入狗的胰腺中并不能使其引发胰腺炎。

不斟酌刺激性因素，50%以上的急性胰腺炎与直径≤5mm的小结石从胆道排出有关。85%~95%的急性胰腺炎患者粪便中能发现结石，这在活动性胆结石（不伴胰腺炎）患者中的比例为10%。

分析20世纪80年代胰腺炎患者的手术病例可发现，入院后48小时内接受手术医治的患者中，63%伴胆管结石，78%伴壶腹结石。

曾有人提议，初期经ERCP行括约肌切开术（EST）、取出阻塞结石有助于改良胰腺炎病程（见Figure1B和1C）。

事实上，胆汁引流对某些患者至关重要。但是，不同的临床研究结果显示ERCP在胰腺炎中的价值各异，因此，内镜医师面临的问题是如何选择那些能够从ERCP、EST获益的患者。

胆源性胰腺炎中内镜逆胰行胆管造影(ERCP)检查临床证据RECP在急性胆源性胰腺炎中的作用及实行时间一直备受争议，许多研究专门就此问题展开讨论，如初期行ERCP伴与不伴EST的效果比较、单纯守旧医治与守旧医治联合ERCP的效果比较等。

这些研究中，实施ERCP的时间、纳入标准、胆源性胰腺炎的诊断方法及严重程度的评估方法都不一，结果也不统一。

某些研究证实，一些经过选择的患者行ERCP能改良病情；而另外一些研究则表明，ERCP对不同严重程度的患者无效甚或有害。

目前已有6篇meta分析和系统评价对这些临床研究进行归纳总结，这些文章由于评价方法和制定的标准不同，其纳入的文章也不同。

不过，共同结论是，在伴随胆管炎或胆道阻塞的情况下，初期（入院后24~72小时内）行ERCP能减少死亡率或局部及全身并发症；反之亦然。

临床运用不管病情轻重，胆源性胰腺炎患者均应严格控制ERCP适应证：1、24~48小时内急性病发的患者，同时伴胆管炎的症状或体征（如发热、黄疸、败血症等）或伴延续胆道阻塞（结合胆红素＞5mg/dL[86μmol/L]）；2、患者病情恶化（疼痛加重、白细胞下落、生命征改变）或伴肝病酶学改变；3、影象学检查（腹部超声、CT）提示存在胆总管结石。绝对忌讳证：1、生命体征不稳定致使不能使用镇静剂或进行全麻；2、患者不同意进行ERCP；3、内镜操师经验不足。相对忌讳证：1、胃十二指肠病变或手术引发解剖学改变，使内镜没法到达十二指肠大乳头；

2、存在严重凝血功能障碍。

重症胆源性胰腺炎患者ERCP适应症和禁忌症

当决定对患者实行ERCP后，有几点必须注意。胆管炎和胆道阻塞患者通常伴维生素K吸收障碍，必须检查及纠正患者的凝血功能。

国际标准化比值（INR）最好≤1.5，血小板要求≥75*10^9个/L，特别是在需行EST时。由于在急性胰腺炎患者中，防止血容量减少有助于改良病情，因此入院后第一个24小时内需保证最少mL/h的静脉液体输入。

患者应禁食（肠内营养应在ERCP术前6~8小时停止），如若合并胆道阻塞，应术前给予预防性抗生素医治。

由于与ERCP操作相干的感染通常与革兰氏阴性杆菌有关，通常建议使用喹诺酮类和头孢菌素类药物。

ERCP需要X线透视检查来显现管道结构，该操作可以在放射科或具有独立透视检查单位的内镜中心进行。

操作时，患者取俯卧位，有时（如极度肥胖、伴大量腹水、腹部损失或引流的患者）也取左侧卧位乃至仰卧位。操作间内的工作人员包括内镜医师、麻醉师、放射科医师和1名护士。

ERCP主要利用十二指肠侧视镜进行操作，内镜中的器械通道允许导管、括约肌切开器及其它辅助器械的通过，另外，还有调理角度钮以调理进镜角度。

操作人员将内镜经口插入十二指肠降段，试着向胆道内插管，插管时应谨慎，注意不要或只少量进入胰腺。如需行EST，则通常在导丝引导下进行。

插管成功后，向胆管树注射造影剂，其影象即显示在荧光屏上。如怀疑有胆管炎，应先抽吸胆汁再注入造影剂以助于胆道减压和减少感染播散的机会。胆汁可做培养或药敏实验从而选用敏感抗生素。

如术中发现结石，需用乳头切开刀切开括约肌，切开时主要依赖于刀丝的作用。首先向刀丝施加一定张力，使它在导管尖端曲折从而有利于调剂。

然后，护士通过切开器手柄的牵引作用改变刀丝松紧度，同时内镜医师通过脚踏板控制电切刀，逐渐切开。

中小型结石（直径≤1cm）通常可以借助球囊的拖拉作用取出，较大结石则需要通过篮取出。

有时可能会出现嵌顿的结石从胆总管开口处突出一部分的情况，有经验的内镜医师可能会使用针刀，因其采取短的、暴露的刀丝，可直接切开结石嵌顿部位，取出结石。

其它的先进技术还包括碎石术和球囊扩大术等。

在某些情况下，ERCP术中放置支架可能有益。如一次操作不能将结石全部取出、同时伴随胆囊结石、胆管结石且近期不斟酌行胆囊切除术、胆管炎急性发作期等，放置支架都有利于胆汁引流。固然，仍需再次行ERCP将支架取出并清算残余结石。

ERCP操作时间从20分钟到1小时不等，主要由插管难易、结石数目及形状、内镜医师的水平及其他因素决定。

操作完成后，患者被送到恢复区并对其监测，主要视察项目有心肺功能状态及有没有操作相干并发症产生。当确保患者安全后（术后1~2h），将患者送入病房继续护理。

如术中未能发现胆管结石而临床上又高度怀疑结石可能，可根据经验行EST。微小结石在X线下常不能发现，但它一样可能会致使严重的胰腺炎。

另外，急性胆源性胰腺炎不适宜马上行胆囊切除术，同时对那些年龄过大、身体状态较差或孕妇不宜行手术医治的患者，EST能避免胆源性胰腺炎的复发，并且不会出现操作相干并发症。

ERCP的装备和住院花费根据不同机构而异。根据年美国联邦医疗保险规定，ERCP、EST和取石术支付给医师的费用为美元。

如放置支架需再次行ERCP将其取出或再次清算结石，则提高至美元。医疗保险还支付大约美元的麻醉费用、美元的恢复室费用及美元的药费。

并发症

胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症，在低风险病人中（单纯的胆囊、胆总管结石）的发生率为2%~8%。

考虑到急性胆源性胰腺炎患者进行ERCP可能致使胰腺炎恶化，导致ERCP直到20世纪80年代才作为医治措施引入。

Neoptolemos等人首先报导了内镜专家可在急性胆源性胰腺炎患者中安全地进行ERCP操作，但这些随机实验都没有将ERCP术后胰腺炎作为一项操作并发症来研究，可能与其难与已存的胰腺炎鉴别有关。

ERCP相干的其他并发症包括出血（特别在EST后）、胆管或肠道穿孔、感染、心肺功能障碍等。其中，出血和壶腹周围部位穿孔几近只在EST中出现。

但是，即便未行EST，导丝引发的胰管、胆管或二者同时穿孔及十二指肠镜或其他器械引发的小肠穿孔（特别是在手术后解剖学改变时）也时有发生。

有5项临床试验表明，ERCP术后出血的发生率在初期行常规ERCP和行守旧医治的患者中无统计学差异。有2项实验研究了ERCP术后穿孔的发生率，荣幸的是，研究人群中无穿孔产生。

Folsch等的研究表明，ERCP组患者较守旧医治组患者呼吸衰竭的发生率高：11.9%VS4.5%，OR5.16。

虽然低氧血症在胰腺炎患者中较常见，但其他研究并没有显示初期ERCP会致使呼衰，Folsch与其他研究产生差异的缘由尚不明确。

还没有明确之处初期的meta分析提示重型胆源性胰腺炎患者能从ERCP中获益，但是，后面的系统综述表明只有伴胆管炎的患者才能获益。不伴黄疸的胆源性胰腺炎患者行超声内镜（EUS）、MRCP等检查能十分准确评估胆囊结石、胆总管结石的存在与否，有利于指点ERCP的正确运用。

事实上，在没有明确证据提示胆管结石之前，内镜医师愈来愈倾向于先行EUS、再行ERCP，此时，患者只需麻醉一次。

EUS和MRCP功能如此强大，因此仍需更多实验验证其能否取代胆囊切除术中胆管造影的地位。

是不是所有胆囊结石和胆源性胰腺炎患者接受EST后都应行胆囊切除术也仍是一个争议话题。

在一项随机实验中，名接受ERCP、EST取石的患者被分为两组，一组在操作后六周内行腹腔镜胆囊切除术（LC），另外一组继续守旧医治。

守旧医治组的患者胆道相干事件发生率更高，有时需紧急ERCP医治，且术后并发症发生率、住院时间也更高、更长。

我们建议，胆管结石清除后具有手术条件的患者应行LC。如初期未行ERCP、EST，当急性症状减缓后宜立即行手术医治，术中需进行胆管造影——特别是对未实行EST的患者。

胆囊切除术后患者如若产生急性胆源性胰腺炎，需斟酌是不是行ERCP检查。如果患者腹痛不减缓、肝病酶学指标延续上升，可以斟酌直接行ERCP检查；如果患者逐步恢复，且酶学指标好转，可以行MRCP或EUS检查，只有发现胆囊胆总管结石才斟酌行ERCP。指南英国年发布的指南支持对入院后72小时内的重型胆源性胰腺炎患者行ERCP。但是这些指南都是根据初期的随机实验和Sharma、Howden及Ayuba等人的系统综述制定的。像上面指出的一样，以后的研究提示ERCP只在伴胆管炎患者中获益。年美国胃肠病协会（ACG）发表声明，ERCP在重型胰腺炎患者中的作用仍有争议，急诊ERCP（入院后24h内）被推荐于运用在伴胆管炎患者中，如高度怀疑胆管结石则推荐行初期ERCP（入院后72h内）。最近的ACG指南建议，对伴随反复发作的胆管炎患者应行急诊ERCP，而对大多数无延续胆道阻塞证据的患者来讲，ERCP是不必要的。建议病例中患者为74岁的老年男性，血清ALTU/L（是正常上限值的7倍）且腹部超声发现胆囊结石，高度提示胰腺炎为胆源性，提供的临床资料暂不支持并发了上行性胆管炎或胆道阻塞（血清胆红素水平正常，胆管无扩大）。

医治上，该患者需大量静脉输液并给予静脉镇痛药和止吐药。对该患者，我们暂时不会行初期ERCP，但如其症状恶化，特别是出现肝病酶学指标升高且同时发现有胆总管结石时，应履行EST。

为了减少将来胆道相干事件的发生率，我们建议患者此次住院进程中，若无手术禁忌症，一旦胰腺炎减缓即行胆囊切除术。

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