明玥妇科内分泌
提问
44岁，既往月经规律，月经周期缩短5年，周期25天左右。近几个月出现月经稀发，经期延长为35-45天，口服黄体酮mg/d，共12天，第一个周期停药第2天月经来潮，持续1周自净，第二周期停药16天仍未来月经，肌注黄体酮40mg/d，共5天，停药第4天发生撤血。此月自行月经来潮，查性激素：FSH5.12mIU/ml，LH3.44mIU/ml，PRL7.04ng/ml，P0.4nmol/L，Epg/ml，T0.82nmol/L。B超提示子宫正常，内膜0.5cm，左侧卵巢见大小约2.2cm无回声。雌激素高，考虑卵泡不破裂？下一步怎么调？仍后半周期黄体酮？
山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：
分析病例，患者44岁，月经周期缩短，周期25天左右，说明患者卵巢储备功能下降，常表现为月经周期缩短，随着卵巢储备功能进一步降低，则可能导致II型排卵障碍，临床表现为不规则出血。此时我们首先要排除器质性病变，则考虑为II型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下就会导致不规则出血及子宫内膜病变。
也就是说，当进入围绝经期时，出现月经紊乱，排除器质性病变后，主要考虑患者卵巢储备功能不好了，发生了II型排卵障碍。因为子宫内膜如果长期在单一雌激素作用下就会导致子宫内膜病变，所以要积极治疗。
妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么，II型排卵障碍，不缺雌激素，只缺孕激素，故需要定期补充孕激素。补充孕激素表面上是为了调整月经周期，避免不规则出血的发生，但最根本目的就是要保护子宫内膜，避免内膜病变的发生。
综合性激素和B超的结果，考虑该患者发生了残留卵泡囊肿，这也证明卵巢功能不好，排卵有问题了。
该患者治疗方案正确，进入围绝经期时，缺什么，补什么，缺孕激素补充孕激素就可以了。第二次用了黄体酮，用得非常好，用了12天，停药16天仍没来月经，又肌注黄体酮，因为此患者不缺雌激素，患者使用了黄体酮应该发生撤退性出血，但有时候口服黄体酮有肝首过效应，入血浓度不稳定，子宫内膜对其不敏感，用一次黄体酮不出血，经过评估后,可以再次肌注黄体酮，因为肌注的黄体酮无肝首过效应，入血浓度比较稳定，如果患者不缺乏生理剂量雌激素，一般就会发生撤退性出血。
对于进入围绝经期的患者，有两种情况需要及时诊治：
1．月经该来的时候没有来。比如说40多天没来月经了，就要及时就诊。排除怀孕后，主要考虑无排卵，没有排卵就没有孕激素产生，及时补充孕激素，最少要保证2个月子宫内膜能够有孕激素的充分转化，就可减少子宫内膜病变的发生。
2．月经该走的时候没有走。月经期一般为3~7天，如果超过10天仍然有不规则的出血，也要及时就诊，排除妊娠及器质性疾病后，按异常子宫出血的方案治疗即可。
当患者使用了黄体酮停药14天仍不来月经，或是出现严重的更年期症状时，说明不仅缺乏孕激素，也缺乏雌激素了，这时就要考虑是否进入绝经相关激素治疗了。
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