胰腺肿物一例

患者：男性，61岁。

现病史：1月前外伤右侧肋骨骨折，偶然发现胰腺肿物。患者无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状。

实验室检查：肿瘤标记物正常，CA19-.56U/ml（正常值0-27），CEA2.93ng/ml（正常值0-5）。

根据以上影像学特点，该病最有可能的诊断是（B）

A.胰腺实性假乳头状瘤

B.胰腺神经内分泌肿瘤

C.胰腺癌

D.胰腺胶样（黏液性非囊性）癌

E.胰腺囊腺类肿瘤

本例CT图像提示：胰头部类圆形肿物，大小约4.2×3.1cm，平扫近等密度，增强扫描明显不均匀强化，其内可见囊变坏死区，胰管、胆总管下段略扩张，胆总管直径1.3cm。

本例MR图像提示：胰头部类圆形肿物，大小约3.7×3.1cm，T1WI呈低信号，T2WI/FS呈中高信号，DWI呈高信号，增强扫描动脉期明显强化，静脉期及延迟期持续强化，强化程度高于周围正常胰腺实质。

治疗：胰腺钩突肿物切除+部分十二指肠切除+胃空肠吻合+十二指肠空肠吻合术。

肉眼所见：灰红灰褐组织，大小3.7×3.0×2.5cm，似有包膜，多切面切开，切面灰黄灰褐，大部分被肿物占据，周围少许胰腺组织。

诊断意见：胰腺神经内分泌肿瘤，G2，累及胰腺周围脂肪组织，未见明确脉管瘤栓及神经侵犯。

免疫组化：AE1/AE3(核旁点状+)，AFP(-)，CD56(3+)，ChrA(3+)，Ki-67(3%+)，P53(10%+)，S-(1+)，Syno(3+)，CK7(-)，CK20(-)。

胰腺神经内分泌肿瘤（pancreaticneuroendocrinetumor，PNET）是一种起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的胰腺少见肿瘤。PNET分为功能性和无功能性（如下图示），功能性PNET常见的是胰岛素瘤、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、胰高血糖素瘤等，无功能性PNET中有一部分有分泌功能，但不引起临床症状。?

年WHO根据细胞增殖指数Ki-67的阳性指数，将PNET分为G1、G2、G3及NEC（如下表）。?

影像表现：根据病灶内囊性与实性的比例不同，PNET可表现为实性、囊实性及纯囊性，以实性多见。

功能性PNET多位于胰岛组织较多的体尾部，直径多小于2cm；CT增强扫描动脉期肿瘤较正常胰腺明显强化，门静脉期密度仍高于正常胰腺组织，部分呈等密度，少部分病例动脉期及们门脉期均呈低密度；MR扫描肿瘤T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，T1WI脂肪抑制序列病变显示更清晰，增强扫描动脉期明显强化，可为均匀环状强化或不均匀弥散性强化，强化持续时间长。

非功能性PNET体积往往比较大，局部血管受侵、淋巴结转移提示恶性；CT平扫呈等密度或稍低密度，瘤内可见钙化，增强扫描肿瘤明显强化，肿瘤可因缺血而变性坏死或囊性变，一般肿瘤越大，坏死囊变的范围越大，大肿瘤囊变区小常提示恶性；T1WI呈不均匀低信号，有出血时可表现不均匀高信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描肿瘤实性成分明显强化，高于周围胰腺组织。

该病例以实性成分为主，胰腺实性肿瘤主要包括：

胰腺实性富血供肿瘤：

早期强化：神经内分泌肿瘤、胰腺内副脾

延迟强化：实性假乳头状瘤、错构瘤、平滑肌肉瘤、胰腺胶样癌

胰腺实性乏血供肿瘤：

主胰管扩张：导管腺癌（胰腺癌）

主胰管不扩张：脂肪瘤、原发性淋巴瘤、腺泡细胞癌、胰腺母细胞瘤、胰腺内副脾梗死

本例鉴别诊断：

1、胰腺实性假乳头状瘤：多见于20-40岁年轻女性，瘤体内囊实性成分混杂分布，亦可表现为实性或囊性为主，可伴有出血、坏死及钙化，增强扫描室性成分、壁结节及包膜呈渐进性强化。

2、胰腺癌：多数表现为低血供肿瘤，边界不清，外侵明显，实性成分增强扫描动脉期、门脉期均低于胰腺实质，可有相应的临床症状及CA19-9等肿瘤标志物升高等表现。胰头癌多引起低位胆道梗阻，表现为肝内外胆管扩张、胆囊扩大，扩张的胆总管在胰头水平中断消失。

胶样（黏液性非囊性）癌是胰腺导管腺癌的少见变种，影像上呈大部分粘液性囊性表现，CT表现可边界欠清或清楚，囊性或非囊性、钙化、胰管扩张，MR表现T2WI上呈明显高信号，内部可见网状或点状低信号，T1WI信号不一致，增强扫描外周及内部网状结构呈渐进性强化。

3、胰腺囊腺瘤和囊腺癌：患者多为老年女性，一般无临床症状，以囊性成分为主，且囊变与实性区分界清楚，PNET往往囊变与实性部分分界模糊，呈移行改变。

4、胰腺内副脾：体积较小（1-3cm），边界清楚，在各期及各序列上，其密度和信号强度与脾脏相同。

5、分支胰管型导管内乳头状粘液性肿瘤：常以顽固性反复发作急性胰腺炎为主要临床表现，可表现为胰头钩突多房囊性肿物，多由直径5-20mm多发小囊肿呈串簇状排列在胰头。

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