血管外科技术在切除侵犯重要血管的肿瘤手术

肿瘤一旦侵犯主要血管，临床上多认为是手术禁忌证，而被迫放弃外科手术治疗机会。近年随着血管外科技术在肿瘤切除中应用，这类禁区已取得突破。近年来国内外学者的临床实践和文献报道表明，如果病例选择恰当，手术能达到肿瘤局部的根治性切除，其临床疗效较之内科保守治疗优越，不仅近期疗效好，而且远期生存率明显增加，患者生存质量明显改善。在侵犯重要血管的肿瘤中，以腹膜后肿瘤较为常见。

腹膜后肿瘤(Retroperitonealtumor,RPT)是腹部外科较少见的疾病，多数腹膜后肿瘤对化疗不敏感，而是否进行放疗目前争议比较多，因此外科手术切除仍是主要的治疗手段。由于腹膜后肿瘤类型多样、分化程度复杂、部位千差万别、解剖关系繁杂，尤其是其异常的血液供应和与重要血管的关系密切，常常导致手术切除不够彻底或无法成功实施。但完整彻底切除肿瘤又是降低肿瘤复发和提高远期生存的关键。因此，在腹膜后肿瘤的诊疗工作中，出血与止血、血管的切除与重建是外科手术过程的重要内容，血管外科杂交技术无疑成为成功实施腹膜后肿瘤治疗的重要手段。

血管修复技术被常用于腹膜后肿瘤手术之中。一是解决因手术造成的血管损伤问题，一是解决因切除肿瘤而造成的血管破坏和重建问题。血管修复包括直接缝合修复、补片样缝合修复、应用移植物重建血管，修复方式的选择须依据血管损伤的程度和范围。对因肿瘤引起的非闭塞性血管，通常采用血管侧壁部分切除，然后直接或补片样缝合；而对血管局部严重受累、长节段受累或闭塞性血管，通常采用血管切除，然后直接端-端吻合或应用移植物重建。对中小血管（如肾动脉等）的重建以采用自体隐静脉为宜，而对主动脉、腔静脉等大血管通常采用人造血管。值得重视的是，由于腹膜后肿瘤手术通常涉及多脏器的联合切除，如果手术为污染性手术，则禁止血管移植物的应用，因此血管外科技术应纳入腹膜后肿瘤整个手术规划之中。

在多年临床实践过程中，我们认识到，切除侵犯重要血管的腹膜后肿瘤后的血管重建充满了技巧及陷阱。血管原位重建相对简单，但是对于术后的放疗等后续治疗造成不便，甚至会有灾难性的后果。我们结合腹膜后解剖学理论、国内外专家意见及自身实践经验，实施解剖外旁路手术重建重要血管，取得良好的临床效果，并且对后续治疗没有影响。

我院血管外科整合多学科技术，已经完成各种侵犯重要血管的腹膜后肿瘤手术及重建颈动脉的颈部肿瘤手术。我科专家多医院医院会诊手术，医院转诊的病人。技术国内先进，省内领先。主要包括颈动脉体瘤，胰腺肿瘤，腹膜后肿瘤，肾和肾上腺肿瘤，肝脏肿瘤等。

患者男性，74岁，以“上腹部疼痛1月”为主诉就诊。2年前在我院行冠状动脉搭桥术。

诊断：1.胰腺体尾部肿瘤2.冠状动脉搭桥术后3.阑尾切除术后

1、2胰腺体尾部肿瘤增强MSCT影像表现

3、手术行脾切除术，分离胰腺体尾部

4、门静脉前壁受侵犯，与癌肿粘连紧密

5、切除受侵犯门静脉前壁

6、人工血管修补门静脉

7、人工血管修复后门静脉通畅良好

8、术后标本

9、术后恢复好，可见原冠脉搭桥手术切口

手术后病人给予抗炎，止血，生长抑素应用及营养支持治疗，恢复良好，无胰漏等并发症，术后9天拆线，痊愈出院。

患者张××，女，66岁。以“发现右肾占位3个月”为主诉就诊。患者3个月前患者无明显诱因出现低热，在当地检查提示泌尿系感染，给予抗感染治疗，效果欠佳。医院的诊断和治疗，由于肿瘤大，侵犯下腔静脉，十二指肠等器官，手术难度大，风险高，医院放弃手术治疗。

入院诊断：1.右肾占位，肾癌可能。2.左肾小囊肿。3.直肠癌根治术后。

经过充分手术前准备，病人在导管室介入置放球囊暂时阻断下腔静脉，预防手术中肺栓塞及出血，然后行“肾癌根治并下腔静脉、左肾静脉人工血管置换术”。术后患者恢复好。

1、影像学显示右肾占位并下腔静脉癌栓

2、造影显示下腔静脉狭窄并癌栓

3、于肝后下腔静脉预置球囊阻断下腔静脉

4、切除肿瘤

5、人工血管重建下腔静脉

6、人工血管置换下腔静脉及左肾静脉后

7、8、手术标本

患者周xx，女，47岁。以“发现腹部肿物一月”就诊。医院MRI及CT引导下穿刺活检，确诊为平滑肌肉瘤侵入下腔静脉生长，肿瘤侵入双深静脉内，达肝后下腔静脉。为求根治，转入我院。

1、术前影像学显示肿瘤启发下腔静脉

2、术前预置下腔静脉球囊阻断血流

3、人工血管替换下腔静脉

4、手术标本

5、术后半年复查显示人工血管通畅

（血管外科崔明哲）