享病例第118期胰腺病例一例解答

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1.本病的影像表现是:A.胰头形态饱满，体部远段及尾部略薄B.强化特点为延迟强化C.“包鞘样”改变D.脾静脉-门静脉汇合处管腔变窄答案：ABCD

2.最有可能的诊断是:A.胰腺癌B.自身免疫性胰腺炎C.实性假乳头状瘤D.胰腺神经内分泌肿瘤答案：B

3.本病常用的治疗手段A.激素治疗B.手术切除C.放疗D.化疗答案：A

解答该患者的影像表现：胰头形态饱满，体部远段及尾部略薄，胰头-颈及体部远段、尾部平扫见稍低密度影，增强后动脉期强化低于正常胰腺实质，可见延迟强化，周围似可见“包鞘样”改变，邻近肠系膜脂肪密度略增高。胰颈病变与胰体尾病变间胰管略扩张，胰管最宽处约3.8mm，胆总管胰腺段显示不清，其上方胆道系统扩张。胰周多发大小不等的淋巴结影，脾静脉-门静脉汇合处管腔变窄。

诊断思路：根据该病灶特点，考虑自身免疫性胰腺炎（IgG4相关疾病）可能性大，但需与胰腺癌相鉴别。

若考虑自身免疫性胰腺炎，哪些证据能够支持这一判断呢？首先，患者胰头部形态饱满，体部远段及尾部变薄；平扫呈稍低密度影，增强扫描呈呈延迟强化，可符合自身免疫性胰腺炎的强化特点；其次，胰体尾部可见特征性的“包鞘样”改变；最后，胆总管胰腺段受累，脾静脉-门静脉汇合处管腔受累变窄，而非肿瘤性的血管累及。但是，我们同时也应该注意到，胰颈病变与胰体尾病变间胰管略扩张，该患者的辅助检查结果提示IgG4水平正常，并不支持自身免疫性胰腺炎这一判断。

如果为胰腺癌，支持的证据为：胰头形态饱满，体部远段及尾部略薄，胰头-颈及体部远段、尾部平扫呈稍低密度影，增强后动脉期强化低于正常胰腺实质，可见延迟强化，该影像学特点亦可符合胰头癌典型表现，即延迟强化及胰头部肿块伴远端胰腺实质的萎缩；胰头部占位累及胆总管胰腺段时，可导致梗阻部位上方胆道系统的扩张；同时，胰腺癌也可导致胰管的扩张。不支持的证据为：“包鞘样”改变在胰腺癌中并不常见；其次，脾静脉-门静脉汇合处管腔变窄特点更符合血管炎性改变特点，而非肿瘤侵及血管所致的管腔狭窄；患者的肿瘤标志物检测均为阴性。综合上述推断，该病灶考虑自身免疫性胰腺炎（IgG4相关疾病）可能性大。

患者行正规激素治疗，治疗后4个月复查腹盆增强CT+胰腺薄扫+三维重建：胰头形态略饱满，胰体尾略薄，增强后未见明显异常强化。胰管未见明显扩张，胆总管胰腺段显示清晰，其上方胆道系统未见明显扩张。肝门区、胰周及肠系膜根部多发小淋巴结影。脾静脉、门静脉未见明显异常。上述影像学征象提示患者病情明显缓解，激素治疗有效，可确诊患者即为自身免疫性胰腺炎。

自身免疫性胰腺炎是由自身免疫系统介导的多系统受累的免疫性疾病，以50-60岁男性多发，梗阻性黄疸是最常见的临床症状，而胰头癌也常出现梗阻性黄疸的表现。

自身免疫性胰腺炎分为弥漫性和局限性，其发病比例约为1.3：1局限性病变多位于胰头部，影像学上以局灶性低密度肿块为主要表现，这种表现与胰头癌的CT表现极为相似，因此常常给二者的诊断和鉴别诊断带来困难。弥漫型病变的CT表现为胰腺的弥漫性肿胀，呈腊肠样，密度减低，部分胰周出现低密度被膜样边缘，而不累及邻近系膜，界限清晰。

自身免疫性胰腺炎常累及胆总管，导致胆总管狭窄，并伴有胆总管壁增厚及强化，主胰管常呈弥漫性或节段性不规则狭窄，但胰管钙化和胰周假性囊肿少见。胰腺周围血管的侵犯在自身免疫性胰腺炎中相对少见，但是部分患者可伴有胰头周围及腹膜后淋巴结肿大。

因此，根据自身免疫性胰腺炎的典型影像学表现，在临床工作中应该将其与胰腺癌进行仔细鉴别，以做出更为准确的诊断。

作者简介：成思航，男，医学博士，医院放射科住院医师，临床医学博士后。年毕业于四川大学华西临床医学院。

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