经鼻空肠管给药大黄治疗急性胰腺炎的有效

急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是临床常见急腹症，“以通为用”的通里攻下法是中医治疗急性胰腺炎的总则，而大黄则是泻下通腑的主药，为治疗本病的特效药物。研究表明，大黄有广泛的生理和药理活性。传统应用大黄治疗AP时多通过胃管途径给药，与“胰腺休息”理论相悖。而大黄经鼻空肠管给药则能避免上述问题。有研究显示，鼻空肠管途径应用大黄能更有效地控制急性重症胰腺炎的全身炎症反应，缩短病程。由于中度、重度AP在治疗和预后等方面存在较大不同，本研究观察大黄经鼻空肠管给药治疗中度急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP）的临床疗效，并对其作用机制进行初步研究。

1诊断标准AP诊断参照中国急性胰腺炎诊治指南。MSAP：符合AP诊断标准。急性期满足下列情况之一：Ranson评分3分，急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ评分≥8分，严重程度床边指数评分Ⅰ3分，改良CT严重指数评分4分，可有一过性（48h）的器官功能障碍。恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等。

2样本量估算确定β=0.1，检验效能power为1－β=0.9，检验水准为0.05。α=0.05，U0.05=1.；β=0.1，U0.1=1.28。研究者认为肠鸣音恢复时间平均加快1天才有临床意义，查阅文献σ为0.65天，N=2（1.+1.）/0.≈40，计算样本量为80例，考虑失访等问题，确定样本量为84例。

3治疗方法治疗组与对照组各42例患者均给予禁食水、胃肠减压；补液扩容、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱；抑酸、抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂；抗生素、营养支持、吸氧、解痉镇痛等治疗。

3.1鼻空肠导管的应用所有患者均在入院48h内行胃镜下空肠置管。采用内镜下插入法，在胃镜引导下放置至空肠上段。并行腹部透视检查确定导管头端具体位置。

3.2大黄配制及使用治疗组在上述治疗基础上加用生大黄液mL鼻空肠管给药，每天2次，治疗持续时间3~7天。生大黄30g碾碎成颗粒或粉末状，用mL温开水浸泡1h，滤渣，将滤液温度保持至37℃，然后纱布过滤、取滤液mL。入院48h内置管成功后，治疗组在确定空肠导管头端位置后，经鼻空肠管途径缓慢注入生大黄液mL，并夹导管1h后开放，并持续胃肠减压，每天2次，治疗持续时间3~7天；如患者出现腹泻、腹痛或呕吐严重不能耐受者则停药。

4观察指标和疗效评定标准

4.1胃肠功能及临床症状指标包括肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、腹胀消失时间及腹痛消失时间。

4.2凝血纤溶功能指标分别在治疗前（入院24小时内）及治疗后5~7天检测。包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）、纤维蛋白原（Fib）、血浆凝血酶时间（TT）、D-二聚体及蛋白C。

4.3疗效评定标准治愈：症状消失，积分减少，血清淀粉酶恢复正常，无异常体征，假性囊肿等并发症消失，CT或B超检查胰腺正常。好转：急性胰腺炎症状消失，但合并症如腹内炎症、感染未完全恢复。无效：临床症状稍有或未见明显改善，病情或者恶化或死亡。治疗总有效率（%）=（治愈例数+好转例数）/总例数×%。

1两组胃肠功能及腹部症状改善情况比较与对照组比较，治疗组肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、腹胀消失时间及腹痛消失时间均明显缩短，差异有统计学意义（P0.05）。

2两组治疗前后凝血纤溶功能比较两组治疗前凝血纤溶功能比较，差异无统计学意义（P0.05）。治疗组治疗后除血小板计数外，其他凝血纤溶指标均优于对照组（P0.05）。

3两组临床疗效比较与对照组比较，治疗组并发症发生率降低，治愈率较高（P0.05）。两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P0.05）。两组均未出现死亡病例。

急性胰腺炎是临床常见急腹症，且发病率逐年升高。“以通为用”的通里攻下法是治疗急性胰腺炎的总则，而大黄则是泻下通腑的主药，能清湿热，又能逐淤，降气、泻下等多种功能而兼有之，为治疗本病的特效药物。传统应用大黄治疗AP时多经胃管途径给药，而AP时普遍存在胃肠功能障碍，主要表现为胃潴留、十二指肠排空延缓和肠麻痹，药物很难从胃内及时排空，部分患者甚至出现呕吐现象，加上经胃管给药后需开放胃管行持续胃管减压，有部分药物从胃内被吸出，因而延缓了大黄进入肠道内的时间，并减少了药物的有效剂量。胰酶“自身消化”学说为急性胰腺炎的启动机制，胰液的分泌受神经和体液的调节，当药物经过胃、十二指肠时会刺激黏膜释放促胃液素、缩胆囊素、促胰液素，势必会刺激胰腺外分泌，加重胰腺负担，与“胰腺休息”理论相悖。而大黄经鼻空肠管给药则能避免上述问题。

有临床研究比较了经胃管和鼻空肠管不同途径给予大黄治疗急性重症胰腺炎的治疗效果，通过观察患者急性生理学与慢性健康状况（APACHE）Ⅱ评分、BalthazarCT积分、CRP、血清淀粉酶、IL-1、IL-6、细菌内毒素水平、肠道功能恢复时间，腹痛、腹胀缓解时间、重症监护病房（ICU）停留时间、并发症发生率和病死率等指标，结果显示经鼻空肠管途径应用大黄能更有效地控制急性重症胰腺炎的全身炎症反应，缩短病程。本研究显示，治疗组胃肠功能及临床症状改善情况（包括肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、腹胀消失时间、腹胀消失时间等）均明显优于对照组。在并发症发生率、治愈率及好转率等方面治疗组也明显优于对照组。此外，与对照组比较，治疗组PT、APTT、Fib、TT、D－二聚体水平均明显降低，而蛋白C明显升高。经空肠管给予大黄后，患者在凝血、抗凝和纤溶等方面有明显改善，提示经鼻空肠管给予大黄通过改善凝血、抗凝和纤溶功能发挥AP有治疗作用，但具体作用机制还有待进一步探讨。

本文发表于《中国中西医结合杂志》年第3期

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