病史特点
患者，女，70岁。因反复发作头昏、出汗伴视物模糊两年入院。患者年4医院输液治疗时出现头昏、出汗、视物不清，当时查血糖2.1mmol/L，予50%葡萄糖静推后症状缓解。以后上述症状反复发作，多在空腹、餐前出现，查血糖均低于正常范围，进食、喝糖水后症状可缓解。无多饮、多尿，无胸闷、胸痛，无发热、盗汗。入院前三月症状加重，发作频繁，一天发作1-2次。入院前一天曾出现晕厥，查血糖1.8mmol/l，医院静推50%葡萄糖后意识恢复。门诊以“低血糖待查”收入院。
既往：阑尾切除术史，重症肝炎史(已愈)，慢性腹痛腹泻史三十年，近一年症状缓解。
入院查体
体温36℃，脉搏65次/分，心率20bpm，血压/55mmHg，神清，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清，心界不大，心率65次/分，律齐，未问及明显杂音，腹平软，剑突下、脐周、右下腹轻压痛，无反跳痛，神经系统检查无异常。
辅助检查
血常规：Hgg/L,尿、粪常规、肝肾功能、血电解质、血脂正常。
甲状腺功能、血皮质醇(8AM、4PM、0AM、8AM)、24h尿皮质醇正常。
肿瘤标志物(AFP、CEA、CA19-9、CA、CA15-3、NSE、β-HCG、铁蛋白)阴性。
B超：肝囊肿，肝右叶稍强回声小病灶，考虑肝纤维化或小血管瘤可能，胰腺、输尿管、子宫卵巢未见异常，双肾小结石。心电图正常。
胰腺CT平扫加增强：肝多发小囊肿，肝右叶后小低密度灶，胰腺未见异常。
垂体MR平扫加增强：垂体体积偏小(空泡蝶鞍)。
头颅多普勒超声：脑动脉硬化、左侧大脑后动脉及椎基底动脉呈收缩状态，左侧大脑前动脉及颈内动脉分叉处轻中度狭窄。
低血糖发作时血糖、胰岛素、生长激素测定情况见下表。
问题
1.该病患发生低血糖的原因?
2.诊断依据?
诊治经过
根据患者反复出现低血糖症状，发作时血糖均低于2.8mmol/L，供糖后症状缓解等Whipple三联征表现可确定患者为低血糖症。患者低血糖多在空腹、餐前出现，提示空腹低血糖症可能性大。患者肝肾功能正常，肝源性低血糖可排除；发病年龄较晚,遗传代谢性疾病导致的低血糖症可排除。因此该患者低血糖原因重点考虑与内分泌有关。可能为胰岛素或胰岛素样因子分泌过多或升糖激素分泌减少所致。
胰岛素分泌过多常见于胰岛素瘤或胰岛细胞增生症。该患者经过胰腺CT、MRI未发现肿瘤征象。为进一步确诊进行了胰岛素测定。患者低血糖发作时，反复测定血浆葡萄糖、胰岛素浓度，其低血糖发作时胰岛素为10.2~30.2mIU/L，胰岛素/血糖比值为0.23~0.59。其中三次低血糖发作时胰岛素释放指数＞0.4，一次＜0.4，因此胰岛细胞增生或胰岛素瘤不能完全排除，但由于缺乏影像学支持，患者亦不能接受剖腹探查，确诊困难。
由于患者胰岛素分泌水平介于正常和异常之间，因此升糖激素分泌低下导致的低血糖不能排除。我们检测了升糖激素水平，甲状腺功能、血尿皮质醇正常。因患者不能耐受饥饿状态，生长激素激发试验未能进行。但是其低血糖发作时多次检测生长激素均处于极低水平，仅一次为3.21μg/L，余生长激素为0.01μg/L，说明低血糖不能有效刺激生长激素分泌，患者存在严重生长激素储备不足。垂体MRI提示空泡蝶鞍，垂体体积偏小。综合上述情况，我们重点考虑生长激素缺乏导致的低血糖，胰岛素瘤或胰岛细胞增生待排。
我们给予患者生长激素睡前皮下注射，空腹血糖明显改善，稳定在4.1~6.3mmol/L之间。根据血糖调整生长激素注射剂量，发现生长激素睡前注射1.5IU可保持空腹血糖正常，剂量超过1.5IU后血糖有升高趋势，而剂量低于1.5UIU时空腹血糖低于3.9mmol/L，出现低血糖症状。结合患者对生长激素治疗的反应，我们考虑患者最后诊断为生长激素缺乏症(GHD)。
成人GHD的体格变化和体征具有一定的特征性，这些征象包括身体构成的变化、肌力和运动能力下降、体重指数增加、腰臀比值增加、血脂谱异常和心血管病危险因子增加。成人GHD患者有些无症状,有些患者有疲劳、精力下降、抑郁、焦虑、性功能紊乱,以及其他生活质量下降的表现，但这些症状无特异性。低血糖症状可在严重儿童GHD患者中发生,但在成人GHD中并非典型表现。笔者检索了中国期刊网、维普和万方数据库，未见报道过一例成人生长激素缺乏导致的低血糖。因此尽管生长激素是升糖激素之一，但是在成人因为单独生长激素缺乏导致的低血糖发作非常罕见。那么该患者是否为生长激素缺乏导致的低血糖呢?
由于正常成人生长激素(GH)分泌随着年龄增长而减少，因此在成人领域应用生长激素兴奋试验评估GHD程度目前尚无统一标准。HoKK和AimarettiG等分别于年和年对成人GHD患者进行GH分泌刺激试验，比较胰岛素低血糖兴奋试验(ITT)、精氨酸兴奋试验(ARG)、生长激素释放激素兴奋试验(GHRH)三种试验对GHD诊断的特异性和敏感性，结果发现ITT特异性和敏感性比ARG和GHRH更高。根据上述研究结果，我们在患者低血糖时进行生长激素测定，多次均小于3ng/L。此外，患者补充生长激素后血糖恢复正常；停用生长激素后低血糖出现，因此其生长激素缺乏和低血糖发作之间的关系应该是肯定的。胰岛素分泌是否有异常，是否参与低血糖发作则不能肯定。因此我们最终诊断为生长激素缺乏症，但仍然建议其必要时进一步行胰岛素瘤相关检查或腹腔探查。
成人GHD用rhGH治疗中最佳剂量尚不一致，根据儿科推荐开始剂量每天0.1IU/kg，出现副作用较多，剂量降低后副作用减少。我们初始给予患者生长激素5IU/d(每天35μg/kg)睡前皮下注射，患者出现头痛、视力下降，后减量至1.5IU/d(每天10μg/kg)，患者空腹血糖可维持在正常范围，头痛消失，视力障碍无进展。GotherstromG等对87名成人GHD患者进行了前瞻性观察研究，发现这些患者起始剂量平均为0.98mg/d，而10年后平均剂量降至0.47mg/d，IGF-I标准差SD从治疗开始的平均-1.81上升至研究结束时的1.29。目前生长激素研究协会(GRS)推荐的GH初始剂量为每天3~4μg/kg，35岁以下成人患者的最大剂量为每天25μg/kg，而大于35岁的患者最大剂量为每天12.5μg/kg。该例患者最终需要生长激素剂量和GRS推荐剂量基本一致。
《临床内科杂志》,,25(1):67-68
赞赏
当前时间： 
E-Mail: