丛山俊领2014年世界癌症报告胰腺

文章题目：Worldcancerreport

发表机构：InternationalAgencyforResearchonCancer（fromWHO）

发表时间：年1月

关键词：Pancreaticcancer

文章简介：胰腺癌还包括一些不常见的囊性肿瘤，包括导管内乳头状黏液瘤、黏液性囊腺瘤、实性假乳头状瘤、浆液性囊腺瘤、胰腺神经内分泌瘤和腺泡瘤等。在这些囊性肿瘤发展成不可治愈的浸润癌前，进行早期检测和治疗可以治愈。

本文是华大医学李俊博士对《Worldcancerreport》对胰腺癌部分的深度解读，转载请注明出处。

1.囊性肿瘤

●导管内乳头状黏液瘤

胰腺导管内乳头状黏液瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN)是一种较少见的胰腺囊性肿瘤，多见于老年人。其起源于大胰管，与胰腺上皮内肿瘤相反，大多数IPMN明显可见，呈乳头状生长，分泌过多的黏液，引起主胰管和(或)分支胰管进行性扩张或囊变，如下图。

●由于对其认识不足，以往多把IPMN诊断为慢性胰腺炎或黏液性囊腺瘤。不过，IPMN患者发展成结肠癌的风险增加。对于有明显胰腺癌家族史的人，囊肿的患病率高达40%。

在IPMN发展成浸润癌之前是治愈的绝好机会，这时的IPMN可以被现有的成像技术检测到。如果不加以治疗，一部分IPMN会进一步发展成浸润癌，但大多数不会。但要注意不要过度治疗，因为胰腺中不是所有囊肿都是IPMN,有些是侵袭性较低的浆液囊腺瘤。因此，正确评估囊肿液体样本的遗传变异，有助于制定合适的胰腺囊肿治疗策略。

KRAS,GNAS和RNF43是IPMN最常见的三个突变基因。抑癌基因SMAD4和TP53在一些高级别IPMN中失活。如下表。

表1.非导管类胰腺瘤的遗传变异

●黏液性囊腺瘤

黏液性囊腺瘤（Mucinouscysticneoplasm）是生长于卵巢的、呈粘液性的囊腺瘤。多见于成年女性，女男之比约20。病因未知。大多数起源于胰腺尾，有不同等级的发育异常，1/3会进一步发展成浸润癌。

和IPMN一样，在发展成不可治愈的浸润癌前，有机会通过早期检测和治疗，治愈黏液性囊腺瘤。因此，手术切除非侵袭性黏液性囊腺瘤通常是有效的。

最常见的三个突变基因是KRAS,TP53和RNF43。如上表1。

●浆液性囊腺瘤

浆液性囊腺瘤（Serouscysticneoplasm）由无数个小的、薄壁囊肿组成，大多数病例是散发性的，女性病人略多于男性，与vonHippel–Lindau综合征有相关性。一半以上病例的VHL基因出现失活。

浆液性囊腺瘤通常总是良性，除非变得很大或出现症状，因此治疗一般不是去切除这些瘤。但浆液性囊腺瘤在成像上和更具侵袭性的IPMN很像，这在临床上是很大挑战。未来，在手术前评估囊肿液体样品的VHL失活标记，将有助于这些病变的临床治疗。

●实性假乳头状瘤

实性假乳头状瘤（Solid-pseudopapillaryneoplasm）是一种低级别的恶性上皮瘤，由粘着力差的细胞组成。多见于女性，女男之比是10，通常20多岁时发作，病因未知。

CTNNB1（β-catenin）基因突变是特异性变异，导致β-catenin蛋白的异常表达。因此，对β-catenin蛋白进行免疫标记有助于诊断。手术切除能治愈大多数实性假乳头状瘤。

●腺泡癌

腺泡癌（Acinarcarcinoma）中的腺泡细胞很少，恶性程度很高，5年生存率仅25-50%。

●胰腺神经内分泌瘤

胰腺神经内分泌瘤（Pancreaticneuroendocrinetumours）是有明显神经内分泌分化的上皮瘤。大多数病人在30-60岁。可能是散发或起源于某遗传综合症（例如MEN1）病人，病因未知。

45%病例的MEN1基因失活，43%病例的ATRX/DAXX基因变异，16%病例的mTOR通路基因(TSC2,PTEN或PIK3CA)变异。

手术是治疗选择，但大多数病人在诊断时已经发生转移，生长激素抑制素类似物（包括奥曲肽）能使肿瘤生长变缓。最近，靶向治疗有明显进展。舒尼替尼（sunitinib）和依维莫司（everolimus）在第三期临床试验的表现很好（舒尼替尼是络氨酸激酶抑制剂，依维莫司是mTOR通路抑制剂）。

2.展望

胰腺癌的治疗正变得越来越有希望。

第一，对胰腺癌前病变的更好理解，有助于提升早期检测。

第二，最近关于胰腺瘤的遗传进化研究显示，胰腺中出现遗传变异的细胞要过很多年才能侵入并最终发生转移。这为治愈性胰腺瘤的早期检测开了一扇大窗，我们可以在瘤发展成不可治愈的浸润瘤前提前检测并治疗。

第三，发现了一些造成胰腺癌家族聚集的基因，可鉴定出早期检测受益最大的风险人群。

第四，越来越多的遗传变异不断被发现，可用于临床上区分一些现有手段容易混淆的瘤，从而制定正确的治疗策略，提高治疗准确性。另外，其中一小部分更是现有治疗药物的靶标。这些遗传变异为未来个体化医疗提供了治疗靶标。

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