第三章腹部影像学检查方法1

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腹部影像学检查是消化系统疾病的重要诊断方法，常用的影像学检查方法包括腹部X线检查（普通X线检查、钡剂造影）、超声、CT、MRI等，是精准诊断各种腹部疾病的“眼睛”和指向。

第一节腹部超声诊断

（肝胆胰脾）

随着科学技术的进步，腹部超声检查设备由以往的B型超声普及为彩色多普勒超声诊断仪。其工作原理是在高清晰度的二维灰阶图像基础上叠加彩色多普勒血流信号，既具有组织结构二维超声图像的优点，又同时提供了血流动力学的丰富信息。能够清晰地显示病灶周边和内部变化的细节，可以更早期发现细小病变，提高疾病的早期诊断率腹部超声检查的特点是安全无创，能够方便快捷地获得腹腔脏器的病变征象，是最常用的影像学检查方法之一。

1

腹部超声基本病变

（一）液性病变超声征象（图1-3）

1.包括积液（脓、血）、囊（脓肿）肿、组织液化等，

2.声像图表现为透声清晰的无回声区，脓液可显示点状或团块状低弱回声。

（二）实性病变

表1.良恶性实性病变的超声征象鉴别要点（参考图4和图5）

良性病变

恶性病变

病变形态

多规则

多不规则

边界回声

多不规则

不清楚或浸润状

内部回声

均匀、中等回声

不均匀低回声

周围组织

可有挤压

可有浸润破坏

图4.肝脏局灶性增生：肝局部灶性结节性增生，显示肝左叶稍低回声均匀团块（箭头所示），有暗环。

图5.转移性肝癌（原发于胰腺癌）：显示肝内高回声和低回声混合的病灶（M），周围有晕团。

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腹部主要消化系统器官的超声诊断

（一）肝脏超声检查

超声检测技术是各种肝病的首选检查方法。二维实时超声显像主要用于评估肝脏的结构变化，彩色多普勒血流显像则用于肝脏血管病变与血流动力学检查。同一病变，病程发展的不同阶段，病灶周边和内部组织结构存在差异，超声图像表现不同；而不同病变，其声学物理性质可能存在相似性，超声图像的表现可能相同。因此超声不能提示病理解剖学的诊断。

常规的肝脏超声检查不需要特殊的准备，如果需要对胆道系统进行检查以及观察门静脉系统血流进餐前后的变化时，病人应在空腹情况下进行检查。超声检查对于下列常见肝病类型具有较大的临床诊断价值。

1.弥漫性肝脏疾病

弥漫性肝病是肝脏组织病变在影像学检查的一种表现，表示病变在整个肝脏的分布是相对一致的，包括脂肪肝、肝硬化、淤血肝、肝炎。超声探测弥漫性肝病时，能够显示大体结构和肉眼观下的病理改变，了解肝内血管的血流动力学变化。

在弥漫性肝病的超声诊断中，肝硬化的声像图表现具有一定的特征性，肝硬化超声声像图表现为：①肝脏形态失常，肝缘角变钝和肝叶比例失调。早期肝脏肿大，后期体积缩小，左叶代偿性增大，右叶缩小，易并发肝癌。②肝表面不平滑，呈锯齿状或波浪状。③肝内回声弥漫性增强、增粗。肝内血管显示不清。④门静脉高压征象：脾大，脾静脉和门静脉主干增宽，腹水，侧枝循环形成。CDFI显示门静脉血流速度减慢、频谱低平，出现利肝血流。（见下图5-8）基本上可以与慢性肝炎区别。对肝硬化的类型一般也可做出鉴别。

超声诊断弥漫性肝病的局限性主要在于，各种原因引起的肝脏弥漫性炎症性改变，声像图表现特异性不强，对肝炎的诊断价值极其有限，对于原发性胆汁性肝硬化以及肝硬化合并弥漫性肝癌的诊断困难，部分非均匀性脂肪肝易与肝血管瘤或肝肿瘤具有相似的声像图表形，易混淆，需要其它影像学检查互补。

1.肝脏局灶性病变;

包括肝脏恶性肿瘤、转移性肝癌、非肿瘤性肝脏局灶性实质病变、肝脏良性肿瘤、肝脏含液性病变等病变类型。

（1）肝脏恶性肿瘤：主要包括原发性肝癌、胆管细胞癌、肝母细胞瘤、继发性肝癌。

原发性肝癌超声直接声像图表现是：肝脏形态不规则，肝实质内出现肿块图像，肿块周临可见继发征象（晕征，瘤体血流丰富、快进快出征等）（图7-8）

超声对绝大部分原发性肝癌可以检出并明确诊断，关键是早期诊断。肝腺瘤、局灶性增生性结节等病变与早期肝癌较难鉴别，超声引导穿刺活检可帮助明确诊断。另外，由于肝硬化结节的干扰，使用特殊造影技术的CT或MRI在诊断上更有优势，对于B超怀疑或者甲胎蛋白升高而B超未发现病灶的病人应行CT或MRI检查。其中，CT增强扫描壁超声宏观，对良恶性肿瘤鉴别优于超声。MRI对小肿瘤鉴别由于CT。

(2)转移性肝癌

声像图表现为：在肝内出现成批的，大小及图形特征相似的占位性病变，超声图像特征为“靶环状”或“牛眼征”，由中心呈圆形高回声，环绕无回声区，包膜呈亮回声的三层征象（图9），亦可为高回声、低回声肿块或混合型。

超声可对大部分转移性肝癌作出临床诊断。晚期转移性肝癌肿块增大、融合、变性、坏死，与原发性肝癌难以区分，寻找原发癌或超声引导穿刺活检有助于明确病理性质。

(3)非肿瘤性肝脏局灶性实质病变：包括非均匀性脂肪肝、局灶性钙化病变、局灶性结节性增生、炎性假瘤、结核等，超声诊断可以显示局部病灶的周边及内部回声，但鉴别诊断能力较差。超声造影可能提高对非典型性局灶病变的诊断能力。

(4)肝脏良性肿瘤：包括血管瘤、腺瘤、脂肪瘤等。超声对肝脏腺瘤和脂肪瘤的鉴别诊断能力较差。彩色超声多普勒超声对大部分肝血管瘤能明确诊断。

肝脏血管瘤可分为海绵状血管瘤和毛细血管血管瘤，以海绵状血管瘤多见，其超声声像图特征是：①见单个或多个中高回声型筛网状结构，巨大者往往边界不清，呈混合回声；②后方回声常可出席那轻度回声增强效应；③CDFI显示病灶内及周边血流不丰富，可探及低速静脉频谱。（图10）

图10.两种肝血管瘤的超声声像图

(5)肝脏含液性病变：超声对含液性结构性病变，如肝囊肿，典型肝脓肿，肝内胆管、肝外胆管扩张，等，能直接提示临床诊断，如典型的肝脓肿征象为：肝脏病变局部局限性肿大，脓肿呈圆形或类圆形，边界清晰，内为液性暗区及细小点状回声，后方回声增强。（图11）

3.肝血管疾病：是指发生于肝脏内和肝脏周围动静脉的血栓性、闭塞性和炎症性疾病，包括肝动脉、肝静脉及门静脉系统疾病。大多数肝血管疾病通过超声可以确诊，但需要与其他疾病相鉴别。必要时需通过CT、磁共振等影像学检查进一步补充检查甄别。

（二）胆囊和胆管超声

超声对于像胆囊和胆管这样的含液性结构内的实性病变特异性较高，是胆道系统疾病的一线检查方法。

1．检查前准备

（1）填写申请单逐项认真填写申请单，提供临床资料，掌握超声检查适应证，提出检查要求，明确超声检查重点。

（2）患者准备

为使胆囊及胆管内充盈胆汁，以观察胆囊及胆管内病变，评估胆囊收缩功能，同时减少胃肠气体和内容物的干扰

①需空腹8小时以上

②检查前一天少吃油腻食物，清淡饮食，禁服影响胆囊收缩的药物

③检查前三天避免进行胃肠钡餐、胆道X线造影，对于已做胃镜、结肠镜检查的患者，应两天后再做超声检查。、

2.腹部超声对胆囊和胆管各类病变诊断性能评价

（1）胆囊结石、肝内外胆管结石：

1）胆囊结石

超声检查敏感性高，其典型的声像图特征①胆囊内见一个或数个强回声团（图12）。②强回声团后方伴声影。③强回声团可随体位改变而依重力方向移动。

胆囊结石鉴别诊断与注意事项是：胆囊内结石合并胆囊壁增厚，应注意排除胆囊癌。胆囊颈部及底部结石容易漏诊。结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管时可导致胆囊肿大和急性上腹痛的急性胆囊炎征象；在与胆囊管和肝总管并行的情况下，结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管可引起Mirizzi综合征。

2）肝内外胆管结石

声像图特征是：沿肝内胆管分布，贴近门脉的"斑片状"或"条索状"强回声区，后伴声影（图13）。

鉴别诊断与注意事项：超声检查需包括结石的部位、分布、大小、数目、形态、有无声影，与胆管壁的关系，是否合并胆管扩张及其程度。超声诊断肝内胆管结石敏感性较高，但肝外胆管结石易漏诊，原因是由于肠气干扰及胆汁对比条件差。胆管结石需要与肝内钙化灶、胆道积气相鉴别。

（2）胆囊息肉样病变

超声检查胆囊息肉的主要目的是：①确认息肉样病变的存在；②鉴别病变性质。

声像图特征是：与胆囊结石不同，胆囊息肉是在胆囊内壁上局部突出的异常回声，不随体位改变移动；后方不伴声影（图14）。

鉴别诊断与注意事项：胆囊息肉大小如超过10mm，癌变的几率较高（发生率约3%~13%），需注意观察病灶及邻近胆囊壁超声表现，进行鉴别诊断。也需要与胆囊腺肌增生症相鉴别。

（3）胆囊炎

1)急性胆囊炎：胆囊较大（长9cm,宽3.5cm）;囊壁增厚（0.3cm）,其间可见“双边征”；胆囊内出现稀疏或密集的点状回声，后方无声影。多可见结石强回声，往往为嵌顿性结石。（图15）

2)慢性胆囊炎：胆囊壁粗糙增厚，回声增强，囊内可见点状或团状回声沉积，改变体位缓慢移动，常伴有结石。胆囊萎缩时囊腔消失，胆囊区仅可见弧带状高或强回声（图16）。

（4）胆囊癌

典型的正常胆囊形状如梨，胆囊壁平滑光整，反射较强，胆囊腔为无声区，后壁回声较强，反射较强的肝总管和近端胆总管在门静脉之前呈平行分布，胆囊宽径为3.5-4cm，纵径为8-9cm，胆囊壁厚度一般小于3mm。

胆囊癌超声检查表现（图17）：是胆囊壁局部增生隆起，胆囊内出现异常回声与胆囊壁有密切关系。可分为小结节型、覃伞型、厚壁型、肿块型及混合型。超声发现胆囊内有实性占位病变，一般较大，常常超过1.0cm，边界不整，彩色多普勒血流丰富为其特点，如肿瘤长大，可以充满胆囊腔。

（5）胆管系统肿瘤

胆管系统肿瘤包括胆囊和胆管(左、右肝管至胆总管下段的肝外胆管)肿瘤,有良、恶性之分，恶性肿瘤中以癌占多数。由于多数胆管系统肿瘤在早期症状较为隐蔽,临床表现缺乏特异性,故早期诊断困难，易漏诊，待确诊时肿瘤多已属晚期。

超声声像图征象（图18）：①乳头状或不规则低-高回声结节突入扩张的胆管腔内，后方无声影；②扩张的胆管远端突然狭窄或阶段，但无明显肿块显示；③病变以上胆管系统明显扩张；④肝门部可见淋巴结肿大，肝内可见转移病灶。

鉴别诊断与注意事项：如果图像典型，超声诊断胆管癌并不困难。但是，需注意肿物的部位、大小及形态，并注意肝脏及肝门区有无淋巴结肿大及转移。在鉴别诊断中，应该注意与硬化性胆管炎相鉴别。如果诊断有困难，可以进行ERCP检查，或在超声引导下进行穿刺活检，进行综合性分析，得出正确的诊断。

(6)先天性胆管囊状扩张症

超声声像图征象：超声可以显示囊肿的形态大小和分布。超声特异表现为肝内胆管扩张，管腔呈球状膨大，扩张的胆管内有源自胆管壁伸入管腔内，门静脉的小分支部分或全部被扩张的肝内胆管包绕。

根据胆管扩张的部位、范围和形态分为五种类型：①Ⅰ型：胆总管囊状扩张，占90%；②Ⅱ型：胆总管憩室，起自胆总管侧壁；③Ⅲ型：胆总管末端囊状扩张，向十二指肠内膨出；④Ⅳ型：肝内、外胆管多发囊状扩张；⑤Ⅴ型：肝内胆管多发囊状扩张，亦称Caroli病，此型还可合并肝纤维化。超声检查一般能发现Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ型，但对Ⅲ型则基本无能为力。

鉴别诊断与注意事项：超声检查可准确发现肝内外胆管的囊状扩张，但应与多发性肝囊肿、、小网膜囊肿、胆囊管囊状扩张、胰腺囊肿、胆总管结石或胆道肿瘤继发性肝内胆管扩张等鉴别。

（三）胰腺疾病

胰腺是腹膜后脏器，因胃肠气体干扰，超声显像相对困难，因此，检查前需要空腹8小时以上，检查前一天清淡饮食，对于便秘或腹内胀气的病人，晨起排便后进行检查。腹部超声常用于以下胰腺病变诊断与鉴别诊断

1.急性胰腺炎

（1）超声检查的临床意义;超声能在急性胰腺炎发病的早期，就能直观地观察胰腺的变化，是急性胰腺炎的一线检查方法

（2）腹部超声可有以下征象：①胰腺弥漫性肿大，也可出现胰头及胰尾的局限性肿大。②水肿型胰腺炎边缘相对整齐，形态比较规则，出血性坏死性胰腺炎边界模糊，形态不规则，与周围组织分界不清。③水肿型胰腺炎实质回声比较均匀，出血坏死型则回声不均匀，通常为混合性，可见钙化。④胰腺导管轻度扩张或者不扩张。⑤胰腺周围可出现积液，甚至波及到盆腔或者胸腹腔。

（3）注意事项：超声根据声像图特征很容易诊断急性胰腺炎，但急性胰腺炎往往伴有胃肠道内大量积气，加之上腹部剧痛拒按，使胰腺显示困难而影响超声诊断。对于轻度水肿型胰腺炎因其声像图更接近正常而给超声诊断带来困难。

2.慢性胰腺炎：

1)声像图特征：①胰腺轻度或局限性增大，表面凹凸不平，与周围组织界限不清。周围若出现局限性液性暗区则不能除外假性囊肿。②内回声增强、粗大啊、不均。③主胰管增宽，可呈串珠状，粗细不等。有时胰管液性暗区内见结石强回声团块，后方伴声影。

2)超声诊断价值：超声诊断慢性胰腺炎，特别是仅表现为胰腺回声增强的慢性胰腺炎较为困难，但当伴有胰管结石及扩张时，则超声诊断慢性胰腺炎的价值大为增高。

3)鉴别诊断肿块型慢性胰腺炎主要是与胰腺癌鉴别。虽然二者常难以鉴别，但通过观察肿块边界浸润情况，肝、后腹膜有无转移及动态随访观察肿块变化情况，有部分还是可以鉴别诊断的。伴有假性囊肿形成的慢性胰腺炎常需鉴别囊肿的来源。

3.胰腺癌

（1）声像图表现（图19）为：①胰腺局限性或弥漫性肿大，形态失常。②胰腺肿块边界不规整，轮廓不清，向周边浸润。③胰腺肿块内部常呈低回声，后方呈实质性衰减。④胰腺较大时可出现液化、坏死。⑤可出压迫周围结构及转移等间接征象。

（2）超声诊断价值：超声对于肿块大于1cm并向胰腺外突出的胰腺癌诊断的正确率较高，但对于肿块小于1cm且不向胰腺外突出的胰腺癌，尤其是胰腺钩突、胰体、尾癌诊断的敏感性和特异性均较差。由于胰头癌在整个胰腺癌中占3/4，故超声可作为诊断及早期胰腺癌筛选的首选方法之一。

鉴别诊断要点：①慢性胰腺炎：内部回声不均，但形态基本正常，发展缓慢。②胰岛素瘤：肿瘤边界光滑清晰，血流丰富。③胰腺囊腺瘤（癌）多生长在胰腺体尾部，肿瘤呈多囊样改变，发展较慢，血流丰富，转移较晚。

4.胰腺囊肿

胰腺囊肿包括真性囊肿，假性囊肿和囊性肿瘤。超声诊断价值：在所有的胰腺疾病中，超声诊断胰腺囊肿具有确切的优越性。准确率高达95%-99%，不仅可断定囊肿的大小位置，而且可识别囊肿的性质、囊壁的厚度、囊内清晰度、期间有无房隔。因此应作为胰腺囊肿的首选检查方法，可多次检查动态观察，以指导治疗及确定手术时机与方法。

胰腺假性囊肿（图20）与真性囊肿（图21）超声鉴别要点是①假性囊肿在胰周，真性囊肿在胰内；②前者较大，后者较小；③前者有胰腺炎病史，后者一般为先天性；④前者穿刺液为胰液，后方为黏液。

图20.胰腺真性囊肿

图21.胰腺假性囊肿

胰腺囊性肿瘤（图22）通常可分为黏液性囊腺癌、黏液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤，黏液性囊腺瘤有恶变可能。超声声像图（图22）呈边缘光滑完整的囊性或囊实性肿物。表面光滑，有分房，每个小房的直径较大，多数大于2cm，可见囊内分隔或囊壁结节。胰腺囊性肿瘤临床少见，临床诊断困难，超声或CT下定位穿刺可提高诊断的准确率，并对治疗有重要指导意义。

图22胰腺尾部粘液性囊腺癌

（四）脾脏超声诊断

超声声像图征象及其临床意义：超声诊断弥漫性脾肿大的标准是：脾脏厚度超过4.0cm,长度超过11cm,脾静脉可增宽。感染性者，回声增多、增强。血液病者，回声减低；结缔组织病和充血性者多为低回声或中等回声脾脏回声改变。

超声判断脾脏大小的准确性与CT相似，但显示脾脏实性和囊性占位病变比较敏感、准确；二维声像图结合CDFI能准确地诊断脾血管疾病。

思考题

1.腹部超声基本病变有哪些？简述良恶性实性病变的超声征象鉴别要点

2.何谓弥漫性肝病？超声诊断弥漫性肝病的价值及其局限性是什么？

3.简述原发性肝癌超声显像的征象。超声诊断小肝癌的局限性及其处理对策？

4．胆囊结石与胆囊息肉超声图描述有何不同？胆囊结石可以并发哪些严重病变？

5.简述胆囊癌的超声检查表现

6.简述腹部超声诊断急性胰腺炎的临床价值及其声像图征象及其注意事项

7．简述胰腺癌超声声像图特点及其鉴别诊断

8.简述胰腺假性囊肿与真性胰腺囊肿的超声鉴别诊断要点

上一期思考题及参考答案

1.简述急性病毒性肝炎病原学实验诊断标准。

参考答案：

⑴急性甲肝：抗-HAVIgM是急性甲肝的确诊指标，抗-HAVIgG是既往感染的标志。

⑵急性乙型肝炎：HBsAg和HBVDNA阳性，抗-HBcIgM阳性，但抗HBcIgG阴性。

⑶急性丙型肝炎：HCVRNA阳性，抗-HCV阳性或阴性；或抗-HCV由阴转阳。

⑷急性戊型肝炎：抗-HEVIgM、IgG任一项阳性都可以诊断急性戊型肝炎。

2.简述乙型肝炎两对半检查五项指标的临床意义。何谓乙肝“大三阳”和“小三阳”，其临床意义如何？

参考答案：

（1）乙型肝炎两对半检查五项指标包括

①HBsAgHRV外膜蛋白的主要成分，是感染乙肝病毒的标志之一。

接种乙型肝炎疫苗后3-4周保持阳性。

②HBs-Ab既往乙型肝炎感染/接种疫苗。由于接种疫苗或过去感染而产生免疫力的状况是：乙肝免疫球蛋白（HBIg）后约6个月保持阳性；抗-HBs≥10IU/L确认了保护性抗体水平，如果具有免疫能力，则无需重复。即使抗体水平下降，保护性免疫仍会持续数十年。

③抗-HBc-Ab：是HBV感染后核心抗原(HBcAg)刺激机体产生的抗体，提示HBV的现症感染或既往感染。其中抗-HBcIgM阳性表明患者为急性HBV感染，抗-HBcIgG阳性，但抗-HBcIgM阴性或低水平表示慢性或既往感染。

④HBeAg是HBV前C区和C区基因编码的分泌型蛋白，分子量约15kD。是HBV?DNA复制的标志之一。表示病毒复制，并与高水平的HBVDNA水平相关。可用于确定感染乙肝病毒风险较高的个体。

⑤抗-HBe-Ab乙肝病毒不再复制。可用于确定感染乙肝的风险较低的感染者

（2）“大三阳”系指HBsAg、HBeAg和抗-HBc-Ab阳性。提示病毒在体内复制活跃，传染性强，或慢性肝炎

“小三阳”：系指HBsAg、抗-HBe-Ab和抗-HBc-Ab携带者，提示病毒感染进入恢复期，传染性减低或病毒变异的慢性肝炎。

3.简述HBVDNA检测的临床意义。

参考答案：

（1）乙肝病毒感染最常用的检查方法是血清学标志物检测（二对半检测），而定量检测HBVDNA可以检测乙肝病毒本身，发现血清中乙肝病毒存在与复制的直接标志，有助于更好地进行慢性乙型肝炎的疾病管理，判断乙肝感染的病毒复制水平、制定恰当的诊疗方案。

（2）在开始抗病毒治疗之后，通过监测HBVDNA水平，可以更准确地评估病毒学应答水平。在抗病毒治疗过程中乙肝病毒载量降得越低越好，可以显著降低肝硬化、肝癌的发生风险。为此，我国年版的慢乙肝防治指南推荐使用进口高敏检测试纸（检测下限≤20IU/ml）检测乙肝病毒DNA。

4.慢性乙型肝炎（CHB）包括哪些状况？各自的诊断标准是什么？

参考答案：

慢性乙型肝炎（CHB）包括：HBeAg阳性CHB、HBeAg阴性CHB和HBeAg阴性慢性HBV感染三种状况。它们各自的诊断标准是

（1）HBeAg阳性CHB

本期患者处于免疫清除期，其血清HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBVDNA定量水平较高(通常2×IU/mL)，ALT持续或反复异常或肝组织学检查有明显炎症坏死和(或)纤维化(≥G2/S2)。

（2）HBeAg阴性CHB

此期为再活动期，其血清HBsAg阳性、HBeAg持续阴性，多同时伴有抗-HBe阳性，HBVDNA定量水平通常≥IU/mL，ALT持续或反复异常，或肝组织学有明显炎症坏死和(或)纤维化(≥G2/S2)。

（3）HBeAg阴性慢性HBV感染

又称非活动性HBsAg携带状态。本期患者处于免疫控制期，表现为血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNAIU/mL，HBsAgIU/mL。与HBeAg阴性CHB区别在于：ALT和AST持续正常(1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月)，影像学检查无肝硬化征象，肝组织检查显示组织活动指数(HAI)评分4或根据其他半定量计分系统判定病变轻微。

4.何谓“慢性HBV携带状态”？如何监测与管理？

参考答案：

（1）“慢性HBV携带状态”又称HBeAg阳性慢性HBV感染。本期患者处于免疫耐受期，患者年龄较轻，HBVDNA定量水平较高(通常2×IU/mL)，血清HBsAg较高(通常1×IU/mL)、HBeAg阳性，但血清ALT和AST持续正常(1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月)，肝脏组织病理学检查无明显炎症坏死或纤维化。在未行组织病理学检查的情况下，应结合年龄、病毒水平、HBsAg水平、肝纤维化无创检查和影像学检查等综合判定。

（2）对于HBV携带状态：应每6～12个月进行血常规、生物化学、病毒学、甲胎蛋白、腹部超声和肝纤维化无创诊断技术等检查。必要时行肝活组织检查，若有活动性炎症或明显纤维化（G2或S2即2以上）需及时启动抗病毒治疗。

非活动性HBsAg携带状态处于免疫控制期，但仍有发展成HBeAg阴性CHB的可能，且长期随访仍有发生肝细胞癌的风险。因此，建议每6～12个月进行血常规、生物化学、病毒学、甲胎蛋白、腹部超声和肝纤维化无创诊断技术等检查，必要时进行肝活组织检查，若符合抗病毒治疗指征，及时启动治疗。

5.对于血清转氨酶正常的慢性乙肝病毒感染，如何决定抗病毒治疗？

参考答案：对于血清HBVDNA阳性、ALT正常，有下列情况之一者，可决定抗病毒治疗。

①肝活组织穿刺检查提示显著炎症和(或)纤维化[G≥2和(或)S≥2]；

②有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄30岁(B1)；

③ALT持续正常、年龄30岁者，建议行肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，发现存在明显肝脏炎症或纤维化(A1)；

④HBV相关肝外表现(如HBV相关性肾小球肾炎等)。

6.简述核苷（酸）类药物治疗慢性乙型肝炎的有效随访监测方案

参考答案：（1）每3～6个月检测1次血常规、肝脏生物化学指标、HBVDNA定量和HBV感染5项指标、肝脏硬度值测定等；（2）每6个月1次腹部超声检查和甲胎蛋白等(无肝硬化者)，每3个月1次肝硬化者；（3）必要时做增强CT或增强MRI以早期发现肝细胞癌。（4）采用TDF者，每6～12个月检测1次血磷水平、肾功能，有条件者可监测肾小管早期损伤指标。7.如何掌握乙肝抗病毒治疗合适停药时机？

参考答案：

（1）对于HBsAg阳性的患者，抗病毒治疗的总疗程建议至少4年。在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBsAg血清转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。

（2）对于HBsAg阳性的患者，抗病毒治疗要达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药。

9.“HBeAg血清学转换”与“乙型肝炎康复”含义有何不同？

（1）HBeAg血清学转换（HBeAgseroconversion）：既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失，抗-HBe出现。

（2）乙型肝炎康复（ResolvedhepatitisB）：曾有急性或CHB病史，现为HBsAg持续阴性、抗-HBs阳性或阴性、抗-HBc阳性、HBVDNA低于最低检测下限、ALT在正常范围。

10.“病毒学突破”、“病毒学复发”与抗病毒“耐药”的含义有何不同？

（1）病毒学突破（Virologicbreakthrough）：核苷（酸）类似物（Nucleoside/nucleotideanalogues，NAs）治疗依从性良好的患者，在未更改治疗的情况下，HBVDNA水平比治疗中最低值升高1lgIU/mL，或转阴性后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测确证，可有或无ALT升高。

（2）病毒学复发（Virologicrelapse）：获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月2次检测HBVDNA均2×IU/mL。

（3）耐药（Drugresistance）：在抗病毒治疗过程中，检测到与HBV耐药相关的基因突变，称为基因型耐药（Genotypicresistance）。体外实验显示，抗病毒药物敏感性降低，并与基因耐药相关，称为表型耐药（Phenotypicresistance）。针对1种抗病毒药物出现的耐药突变对另外1种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐药（Crossresistance）。至少对2种不同类别的NAs耐药，称为多重耐药（Multidrugresistance）。

往期回顾

安徽省消化质控平台线上学习-开篇及学习目录

第一章消化内科门诊临床思维与基本技能（1）

第一章消化内科门诊临床思维与基本技能（2）

第二章消化系统实验室检查（1）

第二章消化系统实验室检查（2）

第二章消化系统实验室检查（3）

第二章消化系统实验室检查（4）