专家胰腺囊性病变的处置除了手术,我们还能

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本文由爱思唯尔特邀专家：中国科学医院消化内科副主任医师陈思撰写

随着辅助诊断技术如内镜、磁共振及CT的不断更新进步，胰腺病变尤其是囊性病变越来越多被发现。很多无症状患者在健康体检时，会在腹部影像学检查中偶然发现胰腺囊性病变（PCL）。据统计，PCL在普通人群中很普遍，发现率已超过15％。胰腺癌发病隐蔽、早期诊断较为困难，但病程进展迅速——很多名人如乔布斯、帕瓦罗蒂、卡斯特罗等都是因为胰腺肿瘤去世，人们对胰腺病变愈发重视；由于医疗技术的进步，患者的期望值也越来越高，那么，对于临床中的胰腺囊性病变，临床医生应该如何应对呢？

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胰腺囊性病变的分类及恶变潜能

PCL包括多种具有不同程度恶性潜能的异质性病变。以前，大多数偶然发现的胰腺囊肿包括非肿瘤性囊肿和炎症性假性囊肿，其中，以急性胰腺炎并发的假性囊肿为主；然而，随着改良成像技术的广泛应用，诸如导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN），粘液性囊腺瘤，浆液性囊腺瘤（SCA）和胰腺神经内分泌肿瘤（PNET）等肿瘤前囊肿病变的发病率明显提升，现已超过炎症性假性囊肿[1]。

胰腺囊性病变示意图

不同的成像方式具有不同的检出率，在经腹US仅为0.2％，而腹部磁共振成像可达到20％。高分辨率横截面成像的出现提高了发现率，但是这类患者的死亡率较以往仍然维持不变。更为复杂的是，研究表明PCL患病率也随着年龄而增加，从40岁以下的患者中为0.5％，70-79岁的患者中为25％，而80岁以上的人群中为37％[2]。

大型回顾性研究分析了例接受手术切除的患者各种PCL发现个囊肿中有胰腺癌。当发现这些无症状性囊肿时，是否决定进行手术治疗往往较难抉择。已有文献证明，粘液性囊性肿瘤（MCN）和主干IPMN分别具有20％~25％和40％~90％的恶性进展高风险，需要手术干预[3]。有数据显示，10％的MCN在切除时发现出浸润性腺癌。在没有导管扩张的情况下，与胰管相通的分支导管IPMN或粘液性囊肿，有6％至46％的机会出现恶性肿瘤，并且不太可能需要手术[2]。SCA通常是无症状，生长缓慢的肿瘤，恶性风险为0.1％；因此，通常不进行手术。

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胰腺囊性病变的处理

PCL的生物学行为难以预测且范围广泛，这给临床医生构建标准化的治疗和监测方案带来了巨大挑战。识别囊肿的类型并辨识其恶性潜能对于疾病管理至关重要。

既往较长时期，对于具有恶变倾向的PCL，手术切除无疑是首选治疗方案。当治疗具有恶性潜能的囊肿时，临床医生和患者之间的共同决策至关重要，因为确定的治疗方案（即手术）的相关发病率和死亡率分别为33％和2.1％[2,3]。临床中考虑到胰腺手术创伤较大，尤其是胰头部需要行胰十二指肠切除术，胰瘘、胆瘘等严重并发症发生率较高，死亡率也高，我们一般对PCL进行综合性评估，包括超声内镜、CT及磁共振多种影像学评估。风险分层后，如果属于低危人群会建议患者继续随访观察，存在多个高危因素且病灶位于胰体尾部，我们会推荐患者至外科手术。手术治疗的常见因素包括症状的存在、囊肿的大小和生长、壁结节的存在以及术前低风险分层。更复杂的是，手术的生存益处尚不清楚。大量数据显示，多达16,例PCL患者被推迟手术，发现每年仅0.24％的患者发生浸润性恶性肿瘤。

对于非理想的手术对象，或其病变未出现令人担忧的放射学特征的患者，影像学监测是另一种选择。通常，由于不存在放射线并且其对IPMN的诊断灵敏度为96％，首选使用磁共振成像或MRCP进行放射性监视而不是CT。尽管手术会带来严重的不良事件和死亡率，但监测筛查也为担心恶性肿瘤需要尽快处理的患者带来了巨大的医疗费用和心理困扰——一项保守的研究估计，如果每位年龄在40至79岁之间的PCL患者都接受每年磁共振检查，则医疗保健系统每年将花费超过90亿美元。最重要的是，似乎没有长期数据或前瞻性研究描述这种监视策略对降低死亡率的益处。

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胰腺囊性病变的微创治疗

由于PCL管理策略与相互矛盾的数据使得临床抉择变得困难，PCL的微创替代方案——EUS囊肿消融的开发和使用已作为治疗手段受到了广泛