第课0412影像群集

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一份公益，一份感动

女性，46岁

自觉头沉伴眼周不适1年余。

血管瘤是眶内最常见的肿瘤，占眼眶肿瘤40％。眼眶良性肿瘤的60－80％。

血管瘤的三种病理类型：海绵状血管瘤、毛细血管瘤和淋巴血管瘤中，海绵状血管瘤最多见。80％发生于肌锥内。女性多见，好发年龄是20－40岁。

临床上主要表现为无痛性、逐渐加重的突眼，可伴有眼球运动受限。

形态上，MRI表现与CT表现相仿。

MRI信号变化有一定特征性改变，T1加权病灶信号为中等或稍低信号，在T2加权上和质子加权上病灶信号均为明显的高信号。类似于肝血管瘤的“电灯泡”征象。

多数病灶信号均匀，瘤内出血、钙化和血栓形成使肿瘤信号不均匀。血肿在T1和T2加权上均成高信号。出血率约为10-20％。

Gd-DTPA增强，肿瘤呈均匀和明显强化。动态增强扫描，肿块呈“渐进性强化”。小片状强化—逐渐扩大—整个肿瘤明显均匀强化（特异征象）。

海绵状血管瘤诊断要点：

1.多位于肌锥内

⒉在MRI的质子和T2加权上信号呈“电灯泡”征象

⒊CT和MRI增强后有明显强化。

鉴别诊断主要包括：

⑴神经纤维瘤CT上较难区别。MRI上，信号变化不同，该瘤在长T2加权上信号逐渐降低。

⑵泪腺混合瘤a.部位不同，泪腺混合瘤位泪腺窝内。血管瘤多位于肌锥内。b.信号不同。

　　女，36岁，左眼睑下肿物并逐渐肿胀。

眶内血管瘤

男，47岁，腹胀、纳差、体重减轻1月余。

诊断：

胃低分化腺癌

腹膜转移，腹腔及腹膜后淋巴结转移

胃癌在全球范围发病率高居癌症的第4位，死亡率居第2位，在东南亚更是癌症死亡最主要的原因。胃癌发生腹膜转移是导致死亡的主要原因之一，其中位生存期仅3.5月，即使切除原发肿瘤，其中位生存期也仅为9.5月。

胃癌腹膜转移的机制

目前胃癌腹膜转移形成机制尚未明确，人们广为接受的理论为"种子-土壤"假说。浸润浆膜的胃癌细胞、特别是弥漫型胃癌细胞、或者是手术过程中脱落入腹腔的肿瘤细胞形成"种子"。手术使得腹膜间皮下结缔组织暴露，形成肿瘤细胞种植的"土壤"。

肿瘤细胞自原发灶脱落后，移动并黏附至腹膜进而侵袭至间皮下组织，随着新生血管形成完成种植。大量的种植癌细胞引起腹膜毛细血管通透性增高以及淋巴管阻塞、回流障碍从而形成腹水，同时，不断脱落游离的癌细胞随着腹水播散进一步扩大转移的范围。

女，55岁，绊倒后外踝疼痛。

细微的跟骨撕脱骨折骨碎片（黄色圆圈）

跟腓韧带的近似位置（橙色虚线），跟骨骨折供体部位（蓝色星号）

撕脱骨折碎片（黄色圆圈），跟骨供体部位（蓝色箭头）

增厚的损伤的跟腓韧带远端（橙色箭头）

外踝局灶性软组织肿胀

位于腓骨-跟骨间隙的小撕脱骨折碎片（仅在正位片上明显）

诊断：

跟腓撕脱骨折

Calcaneofibularavulsionfracture

男性，93岁，因咳嗽和呼吸困难急诊就医。患者既往有慢性阻塞性肺疾病、高血压病和中风病史。两个月前曾患压缩性骨折，并接受了第一、二腰椎椎体成形术和骨水泥植入治疗。

胸片显示肺部存在不透X线的曲线状异物（箭头），腰部脊柱内存在骨水泥（三角），并存在右下肺野实变。

CT证实线状骨水泥栓塞了右肺动脉及其右上肺分支（箭头）。

骨水泥肺动脉栓塞

经过抗生素治疗后，该患者症状逐渐改善，且随访数年仍健在。

椎体扩大术（如椎体成形术，球囊扩张椎体后凸成形术）是椎体压缩性骨折的常见治疗方法，一般在常规药物治疗不能缓解疼痛或疼痛严重影响患者生活的情况下采用。该类手术涉及在影像引导下，经皮向骨折椎体注入骨水泥，而骨水泥渗漏是其最常见的并发症。

除上述外，肺部骨水泥栓塞也是椎体扩大术常见的并发症，其发生风险介于3.5%～23%之间。根据临床病史，以及胸片或CT图像上存在不透X线的水泥栓子等，可做出该并发症的诊断。因为这类骨水泥栓塞都为偶发，并无特定的肺叶分布规律，所以，其肺部也不存在典型的影像表现。

肺部骨水泥栓塞的管理取决于栓塞的部位和患者症状。初始肝素，桥接至少6个月口服抗凝药是其对症治疗的首选。而无症状的周围性栓塞可先予以观察。对于栓子较大或存在右心衰竭的患者，应考虑手术取栓。

女，59岁。查体：左中腹扪及大小约１０ｃｍ×１２ｃｍ包块，质地中等，边界清，可移动，无压痛。

ＣＴ平扫示左上腹膜后巨大软组织密度影，边界清晰，密度均匀，ＣＴ值约４５ＨＵ，周围脏器受压（图１）；增强扫描动脉期、静脉期、延迟期病灶均无强化（图２～４）。

术中所见：肿物位于腹膜后胰腺体尾部后下方，大小约１４ｃｍ×１０ｃｍ×１０ｃｍ，与周围组织有粘连，并见直径约１ｃｍ的细蒂与胃大弯侧后壁相连；脾动脉、胰腺、左肾、胃大弯、肠管均受挤压、移位；囊壁厚韧，切开肿物，囊壁厚约０.３ｃｍ，其内为灰褐色粘液样液体，细蒂为实性，与胃腔不相通。

病理诊断：

（胃后壁大弯侧）化生性（支气管源性）囊肿

支气管源性囊肿

是先天性呼吸系统发育异常所致的囊性肿物。按发病部位分为肺内型、纵隔型和异位型，好发于肺及纵隔。

支气管囊肿在影像学上可表现为含气囊肿、液-气囊肿或含液囊肿，异位的腹膜后支气管囊肿少见。

支气管囊肿多发生于胰腺及左肾上腺区，无性别、年龄差异，多无临床表现，当囊肿增大或合并感染时，可对周围组织产生压迫症状或出现感染症状。

ＣＴ平扫病变密度较高，与囊内含黏液或明胶样物质有关；增强扫描多无强化，部分病例囊壁呈环形强化。

呼吸系统及消化系统均起源于原始前肠的原始消化管，再由原始消化管分化成各个器官。当异常支气管萌生或原始气管的组织细胞脱落移行到其他部位，则形成异位的支气管囊肿，本例可见一细蒂与胃大弯后壁相连，证明了呼吸、消化系统的共同起源。

病理上，支气管源性囊肿的囊壁具有支气管壁的结构，其内含有平滑肌、软骨和少许腺体，内衬假复层柱状上皮，囊内容物为黏液或明胶样物质。

该病应与发生在此部位的囊性畸胎瘤、囊性神经源性肿瘤、肠源性囊肿、淋巴管囊肿、肾囊肿、肾上腺囊肿、尿性囊肿、血肿以及来自胰腺的囊性病变相鉴别。

女，36岁。7年前无明显诱因出现头痛、头晕，医院，发现血压升高，最高可达/mmHg，同时尿蛋白(±)，之后服用降压药物，未系统监测血压。3个月前出现双下肢浮肿，尿蛋白(++)，未进行治疗。因左侧腰部不适3天就诊。

图1CT平扫示右肾内高外低混杂密度影，边界清楚，高密度影CT值为47HU，弧形低密度影CT值为20HU

图2～4分别为动脉期、静脉期、平衡期，病灶较平扫显示清楚，高密度区三期CT值分别为61HU、74HU、82HU，呈轻度均匀强化，弧形低密度影轻度强化

手术及病理:

行保留肾单位肾脏肿瘤切除术，术中取出包膜完整的包块，大小约3．5cm×3．0cm×3．0cm，剖开肿瘤，肉眼可见肿瘤实质为红褐色，质地较硬，局部有出血。镜下见瘤细胞呈片状或小巢状排列，瘤细胞大小不一，核大，染色质较细腻，胞浆粉染，内含嗜酸性颗粒，核浆比增大，周边纤维组织增生，并见出血及陈旧出血改变。

免疫组织化学:Vimentin、CD34染色均(+)，PAS(－)，Actin(－)，HMB45(－)，CD(－)，Keratin(－)。

病理诊断:肾小球旁细胞瘤。

术后1周患者血压、血钾逐渐恢复正常。随访18个月，血压稳定于/80mmHg，血钾正常，超声、CT复查未见肿瘤复发。

肾小球旁细胞瘤

于年由Ｒoberson首先报道，3个月后Kihara等报道第二例，故又称Roberson-Kihara综合征。肾球旁细胞瘤是一种分泌大量肾素的肿瘤，又称肾素瘤。良性多见，偶有恶性报道。

该病在高血压患者中患病率为0.%，较为罕见，好发于单侧肾实质内，发病年龄14～37岁，以青年女性多见，男女比约为1∶2，病因及发病机制尚不明确。

临床表现为顽固性高血压、高肾素血症、高醛固酮血症和低血钾。高血压可用药物控制，但多数患者血压控制不佳。有学者根据高血压和低血钾的情况，将其分为典型、非典型和功能性三类，将高血压、低血钾归为典型;高血压、正常血钾及肾脏肿瘤归为非典型;正常血压、正常血钾及肾脏肿瘤归为功能性。本例中，患者有高血压、低血钾的表现，属于典型。

大部分患者初时发现血压升高即已有明确症状，常见的如头晕乏力、蛋白尿等，而且血压较高，通常收缩压＞mmHg，确定高血压时，初期服药可较好控制，但部分女性在妊娠过后，服用先前药物血压控制不佳，这可能和雌激素水平有关。大多数患者行肾部分切除术或全肾切除术后可很好控制症状。

CT表现:

女性多见，常为单发，肿瘤大小一般在3cm左右，但也有学者报道＞10cm，瘤体多靠近肾包膜，位于肾实质内，向肾外生长较多。

CT平扫可呈低密度、等密度及高密度，以等密度及低密度常见，部分病灶可见包膜，增强后多呈轻度强化。

CT平扫时，病灶与肾实质密度相近，呈等密度或稍低密度，不易分辨，如伴钙化或出血，则较易明确，若等密度，瘤体不突出于肾实质，往往容易漏诊。

肿块可见包膜，若包膜钙化，CT较易观察到病灶。

CT增强扫描可见病灶呈现渐进性强化，动脉期强化不明显，静脉期及平衡期瘤体强化逐渐升高，但仍低于正常肾实质，也可呈现动脉期轻度不均匀强化或三期不强化。

肾球旁细胞瘤可合并囊性变、钙化和出血，但少见。

本例患者，36岁女性，高血压、轻度低血钾，血压最高时收缩压＞mmHg，CT平扫示右肾上极皮质内混杂密度影，大小约3cm，单发，边界清楚，形状规则，增强扫描示稍高密度区呈轻度渐进性强化，与文献报道一致。但本例患者较文献不同之处在于病灶平扫时呈混杂密度，并且术后病理证实瘤内合并出血，瘤周可见陈旧性出血，增强后弧形低密度影轻度强化。

总之，肾球旁细胞瘤多见于青年女性，临床表现为高血压、高肾素活性、低血钾，可经超声或CT体检检出，预后较好。CT增强扫描可对定位起到很好的辅助作用，轻度渐进性强化对定性意义较大，正确诊断本病还需紧密结合临床。

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