广东省人民医院胰腺导管内乳头状黏液性肿

胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN)是一种较少见的胰腺囊性肿瘤，由于对其认识不足，以往多诊断为慢性胰腺炎或黏液性囊腺瘤。就IPMN的诊治国内外均有共识及争议，现就IPMN我院新近收治的一例IPMN患者行病例汇报及背景综述：

近日，医院胰腺外科中心成功收治了一名IPMN患者。病情简要如下：患者中年男性，因“体检发现胰头良性肿瘤1周”入院。患者自诉无特殊不适。我院肝胆胰脾MR提示“胰头钩突部占位，并似与胰管相通，考虑IPMN可能性大”，PET提示“胰头部可见一类圆形囊性低密度影，边界清晰，范围约4.8X4.5cm大小，未见明确壁结节影，病灶内见分隔，内见点状钙化。增强扫描囊壁及分隔可见强化。病变侵犯胃十二指肠动脉，门静脉及肠系膜上静脉。病变FDG摄取未见增高。考虑胰头囊性占位病变。”患者顺利实施保留幽门的胰十二指肠切除术，术后恢复良好。

根据中华医学会外科学分会胰腺外科学组近期发表的胰腺囊性疾病诊治指南（）：

主胰管型IPMN因其有较高的恶变概率，均建议行手术治疗。主胰管型及混合型IPMN，由于肿瘤在胰管内纵向生长，因此，为保证肿瘤的完整切除，建议常规行术中快速冰冻病理检查证实切缘阴性（亦有国外文献称保证切缘低或中度异型增生即可）。若存在以下情况，则需扩大切除范围甚至切除整个胰腺：

（1）切缘阳性。

（2）切缘显示中高度异型增生。

（3）术中快速冰冻病理检查无法明确需进一步检查者。

对于分支胰管型IPMN，由于不侵犯主胰管且恶变倾向相对较低。因此，直径3cm者可随访观察。但以下因素为其恶变高危因素，需积极手术处理：

（1）肿瘤直径＞3cm。

（2）有壁结节。

（3）主胰管扩张＞10mm。

（4）胰液细胞学检查发现高度异型细胞。

（5）引起相关症状。

（6）肿瘤快速生长≥2mm/年。

（7）实验室检查CA19-9水平高于正常值。

主胰管扩张5～9mm的病人如合并其他危险因素根据情况亦可积极手术治疗。对于存在严重合并症的高危高龄病人，若仅仅存在肿瘤直径＞3cm一项高危因素，则可继续观察，但随访频率应相应增加。

手术方式

根据手术理念及术者操作水平，可选择开放、腹腔镜、机器人手术。依据肿瘤部位而定，常见的包括胰十二指肠切除术（Whipple术）、保留或不保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺节段切除、单纯胰腺肿瘤剜除术及全胰切除术等。

胰头部肿瘤

可行胰十二指肠切除术，保留幽门的胰十二指肠切除术，Beger手术或钩突肿物局部切除术。具体应根据病变所在胰头部位及术者水平而定，必要时清扫胰周淋巴结。

胰体尾部肿瘤

可行远端胰腺切除术。其中肿瘤距离脾血管有间隙或易于分离者可行保留脾脏的胰体尾切除，肿瘤较大或有壁结节或（和）蛋壳样钙化及高度怀疑恶变者，应行胰体尾联合脾脏切除术，同时需清扫周围淋巴结。在保留脾脏的胰体尾切除术中，根据肿瘤与脾血管的关系及血管受累情况，若胰体尾部的病变与脾血管粘连，难以从脾血管上将其分离时，则可以采用切除脾血管的保脾胰体尾切除术（Warshaw法）治疗。对于保留脾血管的保脾胰体尾切除术（Kimura法），应把握好适应证。

胰体中段肿瘤

推荐行胰腺中段部分切除术。此类手术虽能最大限度保留胰腺的内外分泌功能，但术后并发症发生率尤其是胰瘘发生率高于胰十二指肠切除术及胰体尾切除术。

胰腺边缘性肿瘤

可行单纯肿瘤剜除术。沿被膜局部切除肿瘤，尽可能少地破坏正常胰腺组织。但应注意：病变限于良性、肿瘤较小、位置表浅、距主胰管有一定距离。

胰腺多灶性肿瘤

多病灶性IPMN或MCN常见，可行全胰切除术。因其手术风险大、并发症多、术后生活质量严重下降，需谨慎选择。如病灶仅限于头尾，而胰体中段组织正常，也可行保留胰腺中段的胰头胰尾切除术。但对于有胰腺癌家族史的多灶性IPMN，应积极行全胰切除术。

近年来，包括机器人手术在内的腹腔镜技术发展迅猛，微创技术在PCNs的治疗中得到越来越多的应用。外科手术总的原则是彻底切除肿瘤、保护胰腺内外分泌功能，术中要全面探查胰腺，必要时需使用超声定位，避免小病灶的遗漏，亦可判断肿瘤与主胰管的关系。PCN虽然发病率总体较低，但近年来随着检出率增加越来越受到重视，主要是因为此类肿瘤大多为良性或低度恶性，手术切除即可治愈，然而手术并发症发生率一直较高，因此，严格把握手术指征，遵循诊治路径（图3），结合目前的手术临床证据和不同病人的具体情况，制定合理的手术干预方案，对病人创伤最小而疗效最大化始终是制定治疗方案的基石。

AGA胰腺囊性病变指南或存失误

美国胃肠病学会（AGA）于年发布了无症状胰腺囊性病变的「循证」指南，该指南与先前的仙台指南及福冈指南存在很大不同。其中引起广泛争议的有两点，一是该指南提高了手术介入的门槛（需存在2项以上高危因素或阳性细胞病理学结果），二是将影像学监测范围扩大到所有无症状囊性病变，之前仅限于黏液性囊性瘤（MCN）及导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）。

这使得许多学者质疑遵循该指南是否会漏诊胰腺进展期肿瘤，以及对所有胰腺囊性病变均进行影像学监测是否必要。近期美国匹兹堡大学Singhi教授等人进行了一项回顾性研究，以检验AGA指南对胰腺进展期肿瘤诊断的准确性。其结果发表在近期的GastrointestinalEndoscopy杂志上。

研究证实，AGA指南对诊断胰腺囊性病变并存进展期肿瘤方面并不准确。而且对所有病变同样对待，导致SCA患者将进行不必要的MRI监测。而以EUS-FNA为基础，根据囊性病变的直径、主胰管有无扩张、有无囊壁结节等影像学特点，结合囊液分子生物学检测的新方法对判断胰腺囊性病变并存进展期肿瘤可能结果更佳，但该方法尚需进一步验证。

在最近的亚太消化疾病周（APDW）会议上，医院的Tanaka教医院的Hwang教授就导管内乳头状粘液瘤（IPMN）诊治的共识与争议进行了演讲。图为会议现场

Tanaka教授：IPMN的手术指征

Tanaka教授认为，对于IPMN的处理，福冈市指南中仍存在一系列有争议的问题需要进一步探讨。分支胰管型导管内乳头状黏液瘤（BD-IPMN）手术切除指征目前还是很保守，对于肿瘤直径大于3cm但未发现高风险灶的患者，尤其是老年患者可以先观察，而并不是立即手术将其切除。这样做是因为在迄今为止报道中，小于3cm的BD-IPMN恶变率都很低。

但是，如此更改外科手术指征也惹起了许多争议。一些报告中指出小于3cm的扁平型BD-IPMN是有风险的，所以对于BD-IPMN切除术的尺寸指征说法不一，尽管那些报告中检测肿瘤大小的诊断方法也不尽相同。

另外，近年来IPMN切除术后随访中发现的有关IPMN合并同时性或异时性胰腺癌的相关研究，也引起了大家的广泛







































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