34岁女性患者，卵巢储备功能减退诊疗案例

女性34岁

1、主诉：月经周期缩短半年，未避孕未孕近2年。

2、现病史：既往月经规律，初潮14岁，周期28-30天，经期5-7天。近半年月经周期变短，周期21-24天，经期3天，量偏少，末次月经：.05.25；且夫妻双方规律性生活，未避孕两年未孕（男方精液检查正常）。内分泌指标测定：基础卵泡刺激素（FSH）16IU/L，黄体生成素（LH）6.8IU/L，雌二醇（E2）pmol/L，催乳素（PRL）及睾酮（T）在正常范围，抗苗勒管激素（AMH）1.1ng/mL。盆腔超声检查示：双侧窦卵泡数（AFC）3+3枚。医院予以中药调理数月，年11月双侧输卵管碘油造影（HSG）检查，示双侧输卵管通畅，最近行克罗米芬促排卵2个周期，有优势卵泡未孕。

3、既往史：体键，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史及家族遗传病史。

4、月经婚育史：初潮14岁，5-7/28-30天，量中，无痛经。25岁结婚，配偶健康。生产史：1-0-1-1，于7年前足月分娩一女婴，体键；3年前末次人工流产一次。要求生育二胎未避孕2年未孕，半年来月经周期变短，周期21-24天，经期3天。

5、家族史：父母健在，否认家族性疾病及遗传病史。

6、体格检查：BP：/90mmHg，P:82次/分，R：18次/分，T:36.5℃，BMI：22.85kg/m2，发育正常，营养良好，全身皮肤无出血点，无色素沉着，睑结膜红润，甲状腺不大，触诊（-），乳房发育正常，余无异常。

7、妇科检查：外阴：经产式；阴道：通畅，无血迹；宫颈：光滑；子宫：前位，常大，质地中等，外形规则，无压痛，活动良好；附件：未及包块，无压痛。

8、辅助检查：

1）.06生殖激素检测：FSH12.1mIU/mL，LH6.3mIU/mL，E.0pg/ml；

.05FSH16IU/L，LH6.8IU/L，E2pmol/L，AMH）1.1ng/mL。

2）.05盆腔B超：子宫大小：74mm×52mm×46mm，内膜：7.0mm，回声均匀；右卵巢大小：34mm×24×19mm；左卵巢大小：30mm×25mm×22mm；AFC3+3枚。

3）甲状腺功能检查：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）5.46pmol/l，游离甲状腺素（FT4）16.72pmol/l，促甲状腺激素（TSH）2.12mIU/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）60IU/mL。

9、诊断：1）卵巢储备功能减退；2）继发不孕；3）AITD？

10、诊疗情况：

1）调整月经周期：孕激素后半期周期治疗，调整月经周期4个月，并曾经口服避孕药治疗2个周期。

2）诱导排卵：应用克罗米芬促排卵2个周期，有优势卵泡生长，未孕。

11、下一步将采取的治疗方法

1）VitEg口服每日两次；辅酶Q-mg口服每日一次；DHEA50-75mg每日一次；

2）行“促排卵+IUI”2~3个周期，必要时考虑行IVF-ET；

3）监测甲功，注意TSH变化，必要时补充左旋甲状腺素。

卵巢储备功能是指卵巢内储留卵子的质量及数量，又称卵巢储备（ovarianreserve），直接反映卵巢的功能，是衡量女性生育潜能的重要指标。卵巢储备功能减退（diminishedovarianreserve,DOR）是指由于年龄、遗传因素、医源性因素（如手术、放疗和化疗等）所导致的卵巢内存留卵子的质量和数量下降，以致影响了生育潜能，造成生育力低下。主要包括与年龄相关的生理性卵巢储备功能降低和与年龄无关的非生理性卵巢储备功能降低。35岁以下，不明原因出现卵巢功能减退；有明确病因的如,卵巢手术或疾病属于后者。DOR的高危人群包括：35岁以上、有遗传因素（染色体和基因缺陷）、FMR1携带者、有早绝经的家族史、患可能导致卵巢损伤的疾病（如子宫内膜异位症及盆腔感染）、有卵巢手术史、化疗史、盆腔放疗史、吸烟等。

年ACOG最新专家共识推荐：对于35岁以上、尝试受孕6个月而没有受孕的女性，以及有卵巢储备功能降低风险的女性（如既往接受过性腺毒药物治疗，盆腔放疗等）以及卵巢手术治疗内异症的女性，应该行卵巢储备功能测定。

目前常用于检测卵巢储备功能的方法有：基础的FSH+雌二醇水平；抗苗勒氏管激素（AMH）；经阴道超声检测窦卵泡计数（AFC）；氯米芬刺激试验(CCCT)；FSH刺激试验(FSHchallengetest)；GnRHa刺激试验(GAST)。其中，将AMH（〈0.5~1.1ng/ml）结合AFC(5~7个)作为评价卵巢储备功能灵敏度和特异度最好的两个指标，如不能检测AMH，AFC结合FSH〉10U/L为最佳预测指标。需要强调的是，即使卵巢储备功能结果较差，也不能完全排除受孕的能力，更不能作为放弃不孕治疗的依据。卵子质量最好的标记物是年龄，女性的年龄和卵巢储备功能检测对于治疗方案的制定非常重要。如果检测结果提示卵巢储备功能减退，应告知其妊娠机会可能减少，最好尽快地积极尝试妊娠而决不是等待，“今天总比明天好”。与同龄女性相比，卵巢储备功能减退的女性通常卵泡数量下降，生育力也因此降低。

本例患者，年龄34岁，未避孕不孕2年，月经周期缩短半年。基础卵泡刺激素（FSH）16IU/L，雌二醇（E2）pmol/L，抗苗勒管激素（AMH）1.1ng/mL，双侧卵巢窦卵泡数（AFC）3+3枚，均提示卵巢储备功能减退。诊断明确：继发不孕；卵巢储备功能减退。促甲状腺激素（TSH）2.12mIU/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）60IU/mL，AITD的诊断需进一步观察。BP：/90mmHg，需要明确有否高血压。

治疗策略：

该患者丈夫精液正常，HSG显示双侧输卵管通常，BMI：22.85kg/m2，接下来应在给与VitEg口服每日两次；叶酸0.4mg口服每日一次的同时鼓励患者积极治疗。

1.预处理及目的：①GH：4~24IU/qdorqod,可增加颗粒细胞上LH受体和卵巢芳香化酶的活性，改善卵泡募集及子宫内膜的容受性。②雄激素;DHEA50-75mg每日一次,可促进颗粒细胞增殖，增加窦前卵泡和窦卵泡的数量，刺激早期卵泡的生长。③雌激素：前一周期黄体期开始，如戊酸雌二醇2mg口服一日两次，用至月经第三天。可抑制FSH，上调颗粒细胞FSH受体，增加颗粒细胞对FSH的敏感性，促使卵泡同步生长。④COC：可改善早卵泡期卵泡发育的同步性。⑤中药辅助。

2.诱导排卵方案：目前认为，对于DOR患者常规方案均未有显著的效果，但是，针对每个个体方案的调整还是非常有意义的。该患者曾行克罗米芬促排卵2个周期，有优势卵泡未孕，但不知是否有成熟卵泡并排出？如有成熟卵泡并排除，未孕。接下来仍可用CC+HCG促排+IUI，如无成熟卵泡，则可选择使用①CC+HMG+HCG;LE+HMG+HCG;HMG+HCG;②MPA+HMG+HCG。

3.助孕方法可采用：①自然受孕；②IUI;③IVF-ET

患者的血压，需在治疗过程中加以注意。

目前对于备孕期和早孕期TSH的目标值是0.1mU/L-2.5mU/L。如果TSH大于10mU/L，必须药物治疗；如TSH在4mU/L-10mU/L之间并伴有TPO抗体阳性，也需药物治疗；如TSH在2.5mU/L-4mU/L之间，抗体阴性不需用药，但如抗体阳性也用药治疗。该患者促甲状腺激素（TSH）2.12mIU/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）60IU/mL，故在助孕治疗中需密切监测甲功，注意TSH变化，必要时补充左旋甲状腺素。卵巢储备功能是近年来研究的热点，因其和生育与不孕症诊治关系密切而日益受到人们的 　　年10月29日，中共十八届五中全会关于全面实施一对夫妇可生育两个孩子的政策被大众迅速传播、解读，30—40岁女性的生育需要将得以释放，如此多的高龄妇女，如何生育健康聪明的宝宝？保医院发起的“优生优育关怀行动”，倡导大家积极做好孕前准备，这标志着优生优育有了规范专业诊疗机构的支持，好孕不再是梦想。推出生育力医学评估套餐，为更多不孕不育家庭送去福音。

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