新星出版社隆重推出新书：
《第六感觉一一北美行医札记》
一位优秀医生终生铭记的几十个病例。
怀疑之心：好医生的逻辑与伦理。
一本有效的重症实用自查手册。
他记录了生死关口的人性战栗。
徐德俊，笔名清衣江，四川乐山人，四川医学院（华西医科大学）医学系77级校友。大学毕业后先后作外科医生，药理研究生，华西医科大学药学院教师。90年代初出国，先后在哈佛医学院、加州大学戴维斯分校作博士后。以后在美国作内科实习生，加拿大作肾脏内科fellow。现在加拿大行医。
无休无止的检查一
凌晨四点被吵醒。
医院的医生卡佳，说他要作一个头部CT，以及胸部CT血管造影。但是病人肌酐高，问我怎么办。
CT血管造影需要注射造影剂，造影剂可能引起肾功能下降，特别是肌酐高的病人。对这种病人，放射科医生不愿意用造影剂。在我看来，放射科医生常常反应过度，肌酐稍微高一点就不肯用造影剂。其实，很多病人用了也不会有多大问题。但放射科医生不愿意做，我也不能强迫他们。这小子难道不明白这点道理？
我问：“为什么要做CT？”
卡佳医生：“排除一过性脑缺血（Transientischemicattack,TIA)、中风和肺动脉血栓。”
“把故事讲给我听听。”
“病人是位八十二岁的男性，医院。半夜起来上厕所，差点摔倒。”
“他的生命体征如何？”
“血压/60左右，有点低烧，血氧饱和度正常。”
“没有呼吸困难？”
“呼吸正常。”
“神经系统检查正常？”
“没有四肢无力，没有感觉异常。”
“他的治疗是什么？”
“在输生理盐水和抗菌素。”
我说：“这个病人有无数可能的原因，使他差点绊倒。他有肺炎，血压偏低。突然从床上爬起来，导致体位性低血压。他可能有前列腺肥大，拉尿太用劲。他在床上躺久了，肌肉软弱无力，站不稳。他在病房里昏昏颠颠，找不到方向。灯光太暗，看不清楚。地板上可能有水，有障碍物。输液的架子也使他行动不方便。如果是一过性脑缺血，CT就不可能发现异常。神经系统检查正常，不可能是中风。我不能%地肯定，这个病人没有肺动脉栓塞。但根据我所听到的，这个病人肺动脉栓塞的概率太低，没有指征做胸部CT血管造影。”
卡佳医生又问，他该做什么？
我说：“继续输液。如果病人有脱水的迹象，或者没有心衰病史，把输液速度加快一点。检查一下病人所在的病房，保证地上干净，没有障碍。保持厕所里灯光明亮。告诉病人下次要上厕所，呼叫护士。或者给病人一个小便器（Urinal)，就在床上拉小便。”
听到他明显地松了一口气。可以想象，他随之就会在病历上写下：与清医生讨论，清医生认为没有必要做CT，没有必要排除一过性脑缺血、中风和肺动脉栓塞。
我挂上电话，骂一声：“屁虫。”卡佳医生并不蠢，不会连这些常识都不知道。他应该知道，中风及肺动脉栓塞的可能性微乎其微。但他有一点点不踏实，他想排除那一点点不安全的感觉。虽然那意味着半夜三更，把那可怜的老头子从病床上拖进救护车，在山路上颠簸两三个小时，来我这儿做CT。意味着吵醒一大堆人，护士、救护车司机、急救人员、放射科医生，吵醒我。
他这么做不是为了病人，而是为了保护他自己，虽然他没有什么需要保护。
安全行车规则之一，是一种防御性驾驶（DefensiveDriving）：假设所有其他开车的人都是疯子、醉鬼、瘾君子、瓜娃子，或者医生都给他们开了过量的止痛药、安眠药，你离他们远一点，眼睛盯着他们紧一点，随时准备刹车、躲闪。
行医成文不成文的重要规则之一是防御性行医（DefensivePractice）：假设律师绿莹莹的眼睛盯着你，随时准备抢走你的钱包，你得把动乱扼杀在萌芽中。你的武器就是开一大堆检查，开一大堆药，安起搏器，做手术。钱多少不是问题，反正不是你出钱，反正不是病人出钱。
防御性行医，是每个医生面对的现实，是生存所需。但是防御性行医常常走火入魔，把纳税人的钱一捆一捆地丢到水里。好像那些美钞加元，还不如当年中国人民的草纸值钱。
我与卡佳医生比，也许是五十步笑百步。
二
阿尔弗雷德先生六十岁左右，像个十几年没有转正的考古学副教授。个子高挑，瘦而结实，脸晒成酱油色，是加了一点水的酱油。花白而稍微凌乱的头发，一根根向上竖起。眼神严肃，不说话时嘴唇紧闭。没见他笑过一次。
阿尔弗雷德先生因为胸痛到急诊室。急诊室没有发现有心肌梗塞的证据，让他出院。推荐给我，要做运动心电图。
病人上跑步机前，我问了一下他的胸痛。病人刚到佛罗里达去玩了一趟。他的胸痛往往是持续性的胸痛，与体力活动没有关系，深呼吸时胸痛加剧。这种性质的胸痛，加上坐飞机的历史，更可能是肺动脉栓塞所引起，而不是冠心病。
我停止运动心电图,让病人先做一个肺部CT血管造影。CT报告没有肺动脉栓塞，又回头做运动心电图。
做运动心电图时，他的心电图没有任何异常。但是在跑步机上走了六七分钟后，他说出现胸痛。
他很可能没有冠心病，但我不能完全肯定。我开了一个运动性同位素心脏灌流造影。同位素造影没有发现异常。
我告诉阿尔弗雷德先生，他的胸痛很可能是胸部软组织炎症引起，不是冠心病。但他们两口子坚持是冠心病，要求做冠状动脉造影（CoronaryAngiogram)。
很想拒绝他们的要求。回头想一想，万一他有冠心病呢？万一他哪天心肌梗塞，我就会吃官司。运动心电图和运动性同位素心脏灌流造影的敏感性（Sensitivity)也就60%~70%，也就是说可能漏掉30%~40%的冠心病人。万一他属于那30%~40%呢？
我推荐病人做冠脉造影。心血管医生报告说：冠状动脉没有发现任何异常，病人的胸痛显然不是来自心脏。
终于对阿尔弗雷德先生证明了他没有冠心病。
但事情并没有完。
三
CT报告没有肺动脉栓塞，但发现肝脏有一个包块：4.5cm×2cm×9cm，看起来像是血管瘤。建议做三相CT。
阿尔弗雷德先生又去做三相CT。报告说：
1.肝脏包块不像是血管瘤，但是良性的可能性非常大。肝癌的可能性不大，但是需要排除。核磁共振或者胶体硫同位素扫描可能有所帮助。
2.左侧肾脏发现瘢痕组织。建议6个月后做CT或肾脏MRI。
3.胰腺发现一个0.6cm的囊肿，几乎可以完全肯定是良性。建议一年以后做核磁共振胆管胰管造影（MagneticResonanceCholangioPancreatography,MRCP）。
我一边写三个检查单，一边仔细对照放射科医生的报告，不要把这些莫名其妙的检查名字写错了。第一个检查，开了同位素扫描，想着可能便宜一点。写完后问我自己：下一步又是什么检查？
同位素扫描报告：肝脏包块倾向于良性的局灶性结节性增生，但是不能完全肯定。进一步用核医学肝亚氨基二乙酸(HepaticIminodiaceticAcid,HIDA)扫描加延迟单光子发射计算机断层图像显像(NuclearMedicineHIDA-scanWithDelayedImaging），也许会有帮助。
我再次写下HIDA-scan检查单。一边写一边想，还有完没完？
四
一两个星期后，秘书告诉我，病人打电话问，为什么要做HIDA-scan？我让她回电话说，放射科医生要做，为了排除癌症——虽然癌症的可能性很小。
阿尔弗雷德先生坚持要见我一面。我想：说不定救星来了。也许我给他说清楚，他会放弃这个检查或一长串检查。
阿尔弗雷德先生两口子来了。我给他们解释以前的报告，告诉他们：肝脏的包块很可能是良性。我并不想继续这些检查，但是放射科医生建议，我不得不听。听我说完，两口子说：“要去做HIDA-scan。”
一个学生告诉我：她到温哥华一个图像中心见习了一个月，那里一个老放射科医生，犹太人，总是尽量给出明确的诊断，不用模棱两可的结论。这种放射科医生，或者这种心态的医生，在今天可是珍稀动物。
往期导读：
《第六感觉一一北美行医札记》选刊1：前言
《第六感觉一一北美行医札记》选刊2：条件性自杀
《第六感觉一一北美行医札记》选刊3：两难选择
《第六感觉一一北美行医札记》选刊4：第六感觉
《第六感觉一一北美行医札记》选刊5：低血糖癫痫
《第六感觉一一北美行医札记》选刊6：阳性预测值及阴性预测值
附：全书目录
脑外伤出血1
肺动脉栓塞与脑出血6
两难选择9
风心病人死亡16
周期性呕吐19
安的故事22
“肺癌”25
痛风及秋水仙碱29
拒绝冠脉搭桥33
存活率百分之五39
前黑帮癫痫51
疝气修补手术53
条件性自杀56
多发性骨髓瘤63
无休无止的检查67
过敏反应还是不良反应？76
第六感觉83
住院小记88
被心绞痛病人抱怨96
昏迷分数（GCS）
两个肺结核病人
鼓励的力量
学术讲座的效用
有病无病？
当我是病人时
低血糖癫痫
不能耐受所有药物的糖尿病人
导尿管
阳性预测值及阴性预测值
主动脉瓣回流
高敏感性肌钙蛋白
回家
再嫁
晕厥与肺动脉栓塞
肺动脉栓塞及抗凝药
肺纤维化病人死亡
数字说话
脓肿糖尿病及胰岛素
急诊室的老白老黑
亲戚在国内住院
气管插管
病人儿子把我告到卫生局
住院出院
急性肾衰加慢性肾功不全，病因不明
糖尿病还是尿崩症？
答编辑老愚问
徐德俊(清衣江)著《第六感觉一一北美行医札记》由中央级出版社新星出版社出品，定价：42.00元。亚马逊、淘宝网等各大网站均可自行购买。编辑：坐地行者
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