全胰腺切除医治慢性胰腺炎胰管结石伴胰管出

全胰腺切除医治慢性胰腺炎胰管结石伴胰管出

病例简介：患者，男，48岁，主诉：反复解暗红色血便伴腹痛3年余。入院后检查：血清肿瘤指标：CA、CEA、AFP、CA均正常CT：胆囊结石，胰腺内多发斑片状高密度影，斟酌慢性胰腺炎并钙化或胰管结石MRCP：十二指肠乳头区信号不均匀小肠镜：十二指肠乳头渗血（胆道出血可能？），十二指肠肠粘膜隆起，十二指肠球部溃疡胃镜：慢性非萎缩性胃炎上腹部MRI：慢性胰腺炎并胰腺大部分钙化B超：胆囊多发结石，胰腺多发结石，胰管扩大结肠镜：未见明显异常DSA血管造影：未见明显活动性出血诊断：胰管结石并发胰管出血医治：第一次手术行缝扎止血术，术后3天再次出血，急诊行全胰腺切除术，术后恢复可。讨论：据文献报导，胰管出血的来源包括以下两组：胰腺周围的出血灶：占大多数，通常来源于脾动脉瘤。据英文文献报导，自年已有23例胰管出血来源于原发性脾动脉瘤。脾动脉、肝动脉、胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉的假性动脉瘤也是胰管出血的重要来源。其机制可能是胰腺炎症或假性囊肿内胰酶腐蚀周围动脉构成动脉瘤，以脾动脉最常受累，脾动脉瘤破裂出血后血液进入胰管，从而致使胰管出血。另外，胃或十二指肠来源的囊肿突破主胰管引发胰管出血也有文献报导；胰腺内的出血灶：占少数，通常来源于胰腺假性囊肿、胰腺动静脉畸形或胰管结石引发的胰管溃疡。而本例胰管出血患者来源于脾静脉，其机制可能是长时间酗酒引发慢性胰腺炎、胰管结石，梗塞胰管，致使胰液排出受阻，长时间腐蚀胰管壁及脾静脉，构成胰管-脾静脉内瘘，从而致使出血。胰管出血医治的目的首先是止血挽救生命，然后是去除病灶，医治病因。医治方法一般有两种，包括参与医治和手术医治。DSA动脉栓塞能明确动脉瘤等出血灶，若能堵住破口可有良好效果。Benz等人曾用覆膜支架成功救治脾动脉瘤破入胰管患者1例。但若不能直接堵住破口，行整支血管栓塞效果可能不佳，由于胰腺有多支血管供血构成丰富的侧支循环，如胰头处由胰十二指肠上动脉和下动脉构成前后两个血管弓，同时行整支血管栓塞还要斟酌十二指肠血供问题。对非手术医治不能控制出血的患者，应及时进行手术医治。手术医治的关键是找到出血灶并予以确切缝扎。但对胰管出血患者，术中明确出血源有一定难度，尤其是间歇期，本例如此。文献报导，术中行超声和胰管镜检查有助于寻觅出血源。目前已报导的手术方式包括结扎出入动脉瘤的供应血管、沿动脉瘤的胰腺切除、假性囊肿引流术、远端胰腺切除＋脾切除。慢性胰腺炎的医治原则是取尽结石，通畅引流。手术方式包括胰管空肠侧侧吻合术、胰体尾部切除术、胰腺次全切除、胰头十二指肠切除术、保存幽门的胰头十二指肠切除术、保存十二指肠的胰头切除术和全胰腺切除术等。我们认为手术方式的选择常常取决于病变范围和并发症的严重程度，如对节段性胰管结石可行胰体尾切除或胰头切除，必要时可行全胰腺切除。本例行全胰腺切除的缘由包括经第一次手术没法明确出血灶；慢性胰腺炎严重，全胰腺分支胰管均有结石，单纯行胰肠吻合没法通畅引流等。因此，对胰腺病变范围广泛伴出血源未明的胰管大出血患者，为挽救患者生命，可斟酌全胰腺切除。