介入在肝胆外科的应用

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1、介入治疗介绍

2、介入治疗在肝胆外科的应用

2.1肝癌

2.2肝海绵状血管瘤

2.3恶性胆道梗阻

2.4良性胆道病变

2.5肝和胰腺囊肿或脓肿

2.6阻塞性黄疸

2.7门静脉高压症

2.8门静脉血栓与门静脉海绵样变形

什么是介入治疗？

基本概念：以影像诊断学为基础，在数字减影血管造影机（DigtalSubtractionAngiography，DSA)等影像设备的引导和监视下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，通过人体自然孔道或微小的创口将特定的器械导入人体病变部位进行微创治疗的一系列技术。

穿刺针

血管鞘

造影导管

动脉管

通俗来说：外科治疗是靠手术暴露病灶后来做的；内科治疗则靠服药；而介入治疗,既不用开刀把人体剖开，也不是单靠药物来治疗，它是介乎于二者之间新兴治疗方法,所以更多的医生习惯把介入治疗称为“不用开刀的手术”，对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。现已与传统内科、外科并驾齐驱，成为临床三大支柱性学科之一。

介入治疗的原理

栓塞超选择进入病变组织器官供血血管后，用栓塞剂栓塞材料封堵供血血管，使“肿瘤孤立无援”，乃至“饿死”

灌注通过导管导丝及微导管的介导,超选择进入治疗靶血管，将药物送入特定的病变组织器官，起局部化疗作用。

成形运用支架或球囊等特殊材料将病变血管形态重塑，达到血管再通或消除血管梗塞、出血等疾患危险。

相关设备及手术图片展示

肝癌即肝脏恶性肿瘤，可分为原发性和继发性两大类。

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，可发生于任何年龄，以40－50岁为最多，男女之比5：1。据调查发现，其发病率逐年呈上升趋势，每年约10万人为此丧生。病因和发病机制尚未确定。目前认为与肝硬化、病毒性肝炎以及黄曲霉素等化学致癌物质和环境因素有关。

由于起病隐匿，患者就诊时大多已属晚期，加上易合并肝硬化，手术切除率很低，近年来，介入治疗的广泛开展，为肝癌治疗开辟了一条新途径，其操作方便，安全有效，可反复应用，临床应用已显示其确切的治疗效果。

按照BCLC分期方法分期，我国大部分肝癌患者为中晚期

仅有20%的患者在诊断时可行根治性手术切除。大部分需要非手术治疗

非手术治疗能使相当一部分患者的生活质量改善，生存期延长

指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤（HCC）。

多个指南明确指出TACE为HCC的重要治疗手段

JSH指南推荐ChildPughA/B级、有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目＞4个或最大直径＞3cm可给予TACE/TAI治疗

APASL指南推荐ChildPughA/B级、肿瘤数目＞3个或最大直径＞5cm有血管侵犯者可采取TACE治疗

什么是TACE？

灌注化疗术（TAI)：在DSA造影下，将可塑形的导管经股动脉插入，通过导管将药物灌注到供应肿瘤的分支血管中。

动脉栓塞术(TAE)：将导管选择性插入到肿瘤供血靶动脉后（对血管进行超选择），以适当的速度注入适量的栓塞剂，使靶动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死。简单来说，就是阻断肿瘤血液供应，切断养分来源，使肿瘤“饿死”。

TACE的优势

1.局部化疗药物浓度是静脉化疗的几百到几千倍；

2.配合栓塞剂的使用，可以使化疗药物作用时间明显延长（几个月以上)；

3.栓塞肿瘤供养动脉，减少肿瘤血供；

4.一定程度上可以适当减少化疗药物的用量，减少并发症和不良反应。

原发性肝癌TACE治疗前后对比

局部消融术

（对于TACE栓塞不彻底者可配合此疗法）

局部消融是借助医学影像的引导对肿瘤行靶向定位，经皮穿刺，局部采用物理或化学方法直接凝固杀灭肿瘤组织的一种微创治疗方法。

局部消融治疗在过去的20年左右发展迅猛，已经成为继手术切除、介入治疗后的第三大肝癌治疗手段。

消融术种类：

射频消融(RFA)

微波消融(MWA)

冷冻治疗（Cryoablation）

高功率超声聚焦消融(HIFU)

无水乙醇注射治疗(PEI)

特点：

微创、安全、简便、易于多次施行，由于其疗效确切，特别是在小肝癌的治疗方面，射频消融疗效与手术切除相近，被认为是小肝癌的根治性治疗手段之一。

转移性肝癌

身体其他部位的癌转移到肝，并在肝内继续生长、发展，其祖师学特征与原发性癌肿相同，称为转移性肝癌。在我国占肝癌的40%~50%。常见转移肿瘤多来自消化道、肺、胰腺、肾、及乳腺等部位。

经皮肝动脉化疗泵置入术

将化疗泵（亦称皮下埋置给药装置）埋置皮下，利用弹力收缩的作用控制进药的速度，恒定地维持药物在体内的血药浓度，药液经药泵和导管可直接进入既定部位，提高了对癌细胞杀伤力和疗效，减轻了化疗的毒作用，也显著地降低了化疗药物对全身的毒副反应，同时患者接受治疗的同时行动自如。

没有一种治疗可以包打天下，建议多种治疗方法合理、科学及综合应用。

肝海绵状血管瘤

常见的肝脏良性肿瘤，瘤体大小不一，可单发或多发，病理上，瘤体由扩张异常的血窦组成，血窦并纤维组织不完全间隔形成海绵状结构，并充满血液。

肝海绵状血管瘤特点

常见、良性、发病率1%-20%、好发于女性、多见于30-60岁、90%为单发

大小不一（数mm-20cm不等）。

肝海绵状血管瘤表现

一般无症状（85%），多于体检时偶然发现；当瘤体直径5cm（巨大海绵状血管瘤）时，可出现上腹部胀痛、食欲减退；瘤体破裂可引起瘤内、肝包膜下或腹腔内出血，严重者出现休克。

肝动脉硬化栓塞术

理论基础：肝血管瘤由许多扩张的大小不等的血窦组成,为肝动脉分支畸形,血供全部来自肝动脉,与门静脉无关。

作用机制：血管瘤是血管内皮细胞异常增生所致,瘤内注射硬化剂平阳霉素PYM可迅速抑制内皮细胞增殖,促使血管瘤退化。其作用机制除药物本身能抑制血管内皮细胞DNA合成,使其发生变性、坏死脱落外,亦与PYM注入血管腔内多在局部积聚、药物高渗状态致使血管内膜出现无菌性炎症、继发内膜增厚、管腔缩小、血流减慢、血小板易于聚集形成血栓有关。同时,由于内膜损伤、胶原纤维裸露,从而激活Ⅻ因子并释放组织凝血因子,分别启动内、外源性凝血系统加速血液凝固有关。PYM与碘油混合治疗本病可取得良好的效果。

恶性胆道梗阻

恶性胆道梗阻由胆管排出道恶性肿瘤和外源性压迫所致，造成胆管阻塞，胆汁郁积，以及继发细菌感染。临床表现为黄疸、瘙痒及肝功能衰竭等症状，绝大部分为无法手术切除的晚期患者。此病的主要治疗进展为经皮经肝穿刺胆汁引流（PTCD）、内支架置入等介入治疗。

胆囊、肝外胆管、解剖图

胆道是将胆汁输送至十二指肠的管道。胆汁排泄途径：

肝细胞→肝内胆管→肝左右管→肝总管→胆囊→胆总管→十二指肠大乳头→十二指肠腔

引流方式示意图

经皮穿刺胆道支架成形术：

支架成形术和经皮肝穿内外引流术相仿，在导丝通过狭窄段后，扩张进针道，再沿导丝导入球囊导管扩张狭窄段，对狭窄段做好标记后换出球囊导管，沿导丝置入支架释放系统，在标记的指示下将支架准确置于狭窄段，然后再置换入引流导管，保留24-48小时造影证实支架通畅后即可拔去引流管。

置入胆道支架，可以去除携带的引流袋，减少心理负担和生活不便，提高生活质量。

良性胆道病变

常见良性胆道病变有胆石症、胆囊炎。多伴有结石。

经皮经肝穿刺引流术（PTCD）

T管引流取石术

（作为胆总管切开取石术的配合手术，也称二次取石）

1.引流胆汁：胆总管切开后，可引起胆道水肿，胆汁排出受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎，膈下脓肿等并发症；

2.引流残余结石：将胆囊管及胆囊内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外；

3.支撑胆道：避免术后胆总管切口瘢痕

狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。

4.经T管溶石或造影等。

肝和胰腺囊肿或脓肿经皮穿刺引流术和硬化术（囊肿）

穿刺——置入多侧孔外引流管——硬化剂（无水乙醇）反复冲洗囊腔

无水乙醇使囊壁上皮细胞脱水、蛋白质凝固变性、细胞破坏、组织收缩、改变磷脂蛋白和脂蛋白的比例，使之转运氨基酸能力下降，以及钙内流异常导致细胞死亡，从而破坏囊壁内皮，使其丧失分泌功能；

另一方面还能使囊腔产生无菌性炎症，使囊腔粘连闭合，囊壁凝固钙化而消失。

*硬化剂还可以使用鱼甘油酸钠、聚桂醇等。

脓肿为感染性疾病，可配合使用抗生素，在脓肿缩小，无脓液引出后再进行拔管。

经皮经肝穿刺持续引流术（脓肿）

阻塞性黄疸黄疸的定义：

由于血清中胆血素升高（34.2?mol/L）致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。

按病因学分类：

溶血性黄疸

肝细胞性黄疸

阻塞性黄疸（胆汁淤积性黄疸）

先天性非溶血性黄疸

（肝内性肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、寄生虫和癌栓等；肝内胆汁淤积：病毒性肝炎，药物性等。肝外性：胆总管结石，狭窄、炎性水肿等。）

门静脉高压症

门静脉高压症是门静脉系统血流受阻、血液淤滞、压力增高的一种病理状态，临床上表现为脾肿大、脾功能亢进；食道下段、胃底静脉曲张，呕血、黑便和腹水等症状。

肝前型：门静脉主干先天性畸形（闭塞、狭窄等）、血栓形成（腹腔内化脓性感染、外伤）等所致门静脉高压症。

肝后型：肝静脉以及肝段下腔静脉先天性畸形、血栓形成或外伤所引起的门静脉高压症，称Budd-Chiari综合症。

肝内型：约占95%，按病理形态分为窦前阻塞和窦后阻塞。

经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）

经颈静脉入路，应用肝穿装置于肝右静脉向门脉分支穿刺，在肝右静脉与门脉分支间建立有效分流通道降低门脉压力。

TIPS操作过程示意图

颈内静脉穿刺术

经肝静脉门静脉穿刺术

肝内分流道开通术

管腔内支架置入术

食管下段胃底静脉硬化栓塞术

TIPS操作过程造影

配合栓塞

部分门脉高压胃底食管静脉严重扩张有出血倾向患者我们在开通门--腔通道后还将门脉部分属支血管予以栓塞。

门静脉血栓与门静脉海绵样变形

门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）是指发生在门静脉主干、肠系膜上、下静脉或脾静脉内的血栓。

临床表现与发病的急缓、阻塞的部位和程度有关。无症状、腹痛、顽固性腹水、上消化道出血、脾功能亢进。

门静脉海绵样变形多继发于门静脉主干血栓。门静脉主干血栓形成，无数侧枝构成海绵状样结构，其本质是门静脉主干闭塞。

发生机制

（1）遗传性高凝体质；

（2）门脉高压患者，血液瘀滞，流速缓慢；

（3）肝硬化患者：凝血因子、抗凝血酶缺乏，血液处于高凝状态；

（4）脾切除后；

（5）腹部感染、肿瘤性因素：门静脉炎、肿瘤压迫等；

介入治疗

局部导管搅拌溶栓术/局部灌注溶栓

可在门静脉主干置入血管内支架,以降低曲张静脉的压力相配合;

如有必要，可先以TIPS开通门静脉血流，恢复门静脉的血液流速，，再配合上述治疗。

介入治疗的优点

微创性

可重复性强

定位准确

疗效高、见效快

并发症发生率低

多种技术的联合应用简便易行等

医院介入科目前诊疗范围：

1.大出血微创介入：咯血、消化道出血、创伤出血、泌尿系统出血及产科大出血、凶险性前置胎盘球囊阻断、瘢痕妊娠、痔疮出血的介入治疗。

腔道狭窄微创介入治疗：食管、胆道、肠道及气道狭窄支架植入，十二指肠营养管置入等。

2.妇科微创介入治疗：子宫肌瘤、子宫腺肌症、输卵管阻塞不孕再通术等介入微创治疗。

3.血管微创介入：颈动脉、椎动脉、肾动脉、下肢动脉等狭窄或闭塞腔内球囊成形及支架植入。下肢静脉曲张泡沫硬化、射频消融，下肢深静脉血栓、肺栓塞血栓抽吸及置管溶栓等。

4.肿瘤微创介入治疗：肝癌、肺癌、胆囊肿瘤、盆腔肿瘤、妇科肿瘤、骨肿瘤、膀胱肿瘤、食管癌等恶性肿瘤的动脉灌注化疗栓塞术。

5.其他：肝血管瘤栓塞、脾功能亢进栓塞、前列腺增生栓塞、门脉高压TIPSS等。

医院介入科

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