犬貓子宮卵巢摘除術惠光家畜醫院黃文騫翻

一.前言:

犬貓子宮卵巢摘除術對一個小動物臨床開業醫師而言，可說是一個很重要也很常做的手術，也是許多腹腔手術的基本技術，因為其技術有某種程度上之難度，所以在臨床上實際操刀時，每一個醫師都有其獨家秘技，例如學習人醫做的所謂「結紮手術」，雖然手術起來比較簡單迅速和安全，但是我們從解剖生理學觀點來看這個問題，一般而言，人的輸卵管比較長，所以做輸卵管結紮來避孕，並維持正常的生理功能和性生活，站在人道上來說比較合情合理。犬貓的節育手術，站在解剖學的觀點上來談，犬貓之輸卵管很短，子宮又成Y字型，如果要做輸卵管結紮，輸卵管的位置很深手術的困難度比較高，卵巢深度也很深，因此臨床醫師一般都做兩邊子宮角結紮切斷，手術比較簡單容易，我們發現經過臨床考驗，若僅結紮而未切斷子宮角，時常會有再生小狗的病例，很多醫師乾脆就把兩邊子宮角切斷以防止受孕，這許多種方法手術後犬貓雖然達到節育效果但是都還會發情，狗在發情期引來一大堆公犬，貓在發情期還是會不斷的叫春，直到交配後才會停止，對畜主造成很大的困撓，比較愛動物的畜主會要求醫師再做第二次手術，把子宮卵巢摘除掉；當然在臨床上，我們也常看到結紮手術後之子宮蓄膿症、子宮積水、卵巢囊腫的病例，如果當時手術時把子宮卵巢完全拿掉就不會有這些麻煩了。應一些同業們的要求，我們再把這個手術詳細的複習一次。

在美國或歐洲等先進國家，都規定要把子宮卵巢摘除，現在我們政府農委會也有相同的規定，為了趕上世界潮流和本島實際上之需要，我們就再來討論這個專題，希望對大家會有幫助，把這個臨床最常做的手術詳細的複習，希望大家手術時會更得心應手，每一個病例都做得非常成功。

二.犬子宮卵巢之外科解剖

犬的子宮是由子宮頸、子宮體和兩個子宮角所組成，它是成管狀之「Y」字形器官，其頭側方和輸卵管，後側方和陰道相通。

子宮繫膜(廣韌帶)和卵巢繫膜將子宮和卵巢連接在腹壁之背側面，卵巢支持韌帶將卵巢固定在最後第一和第二肋骨中腹側三分之一位置，位於腹膜之兩摺層之間，和腎臟尾側端之夾膜與腹膜混合在一起。卵巢子宮韌帶把卵巢和子宮角頭側端連接在一起，繼續連接子宮圓韌帶，往尾側連經子宮繫膜之側面腹膜摺層。圓韌帶穿過鼠蹊管停止於外陰部附近。

子宮動脈和靜脈之血液供應子宮體和子宮角；卵巢動靜脈血液供應卵巢，卵巢動脈起源於後大動脈，左邊的卵巢靜脈流入左邊的腎靜脈，右邊的卵巢靜脈流入後(腔)大靜脈。

貓的子宮卵巢解剖除下列幾點外都和犬相似

1).卵巢靜脈比較明顯。

2).輸卵管繫膜環繞卵巢，其結締組織比較少，是透明的。

3).輸卵管比較明顯。

4).子宮繫膜和輸卵管繫膜含很少或無脂肪。

5).圓韌帶比較不明顯並和子宮繫膜非常接近。

三.子宮卵巢摘除術之指標

選擇性的絕育最常見，通常為治療一些我們所知道的子宮和卵巢的疾病而摘除子宮和卵巢，例如卵巢囊腫、子宮蓄膿、子宮扭轉、子宮下垂和子宮破裂；也可以用於防止再發性之陰道增生；動物患有糖尿病或子癇，可做本手術來防止賀爾蒙之改變，因為這種改變可能會影響到藥物的作用。

一般習慣而言，犬貓做本手術的年齡大約六個月齡左右，也就是剛好在第一次發情前後。第一次發情前做子宮卵巢摘除術，可降低發生乳腺腫瘤的機率到0.5%以下；第一次發情後做手術，則乳腺腫瘤發生之危險率會增加到8%；經兩次發情後做手術，危險率增加至26%；兩歲半以上做本手術，則沒有防止發生乳腺腫瘤的功效。貓沒有做子宮卵巢摘除，發生乳癌的危險機率是手術過貓的七倍。

在一些人的社區，他們所飼養的仔犬或小貓，都在8-12週齡做去勢，沒有任何報告有負面作用，提倡在二個月齡把犬貓去勢的人指出，這時手術對動物之緊迫比較小，所需的手術時間也比較短。

非常早期的子宮卵巢摘除後，有可能大大增加發生陰道和外陰部增生的機率，因而導至陰部週圍皮膚炎。還有青少年行為永遠存在。我們不推薦太早做中性化手術的原因，是會有得犬瘟熱和其它傳染病的危險，因為仔犬和仔貓無移行抗體或預防注射的保護。

四.手術技術

腹部正中線切開最常被使用，年輕犬(第一次發情以前)和貓，大約在臍部尾側方向離臍部2-62.5px開始下刀，向恥骨方向延伸4-px長(如下左圖)；發情過之成熟犬，切線可從臍部開始，向尾側方大約延伸4-px長(如下右圖)。大狗、懷孕犬和子宮蓄膿症的動物可能切割線要長一點。

腹部正中線切開是腹腔臟器手術最常被採用的開刀法，首先用拇指和中指將切割部位皮膚向兩邊繃緊，然後在腹中線如上圖位置切開皮膚，維持相同的皮膚緊張力繼續切開皮下組織，直到看得到發亮的腹直肌肌膜(如下圖)：

用銳利的剪刀將皮下組織從腹直肌肌膜上分離大約1-50px露出白線，皮膚和皮下組織之切創長度之兩端必需比預備要切開之白線多25px，用有鉤鑷子挾住白線拉高，用手術刀刀口向術者在白線上切一個小傷口通過白線(如下圖)：

從白線切口插入一支有鉤鑷子將腹壁撐高，然後將切口往頭側方和尾側方延伸切開，腹面之腸繫膜(鐮狀韌帶)用手指撕掉，就可以進腹腔去手術，您必須特別注意不要傷到脾臟，脾臟剛好在腹壁下深一點的地方。

五.閹割技術

腹壁用有鉤鑷子拉高，用Covaultspayhook放入右邊子宮角部位(如下左圖)，母犬如果用spayhook在整個右半部腹腔掃鉤，通常你會先鉤到右側圓韌帶，然後沿著圓韌帶找到右子宮角(如下右圖)，在貓而言，子宮角位於膀胱之背側和下降結腸之腹側方。

用紗布墊手抓住子宮角往尾側中間方向拉動，露出子宮卵巢韌帶，用中型止血鉗Carmaltclamp(貓用Halstedmosquitoforceps)挾住該韌帶(如下圖)。

當你把Carmaltforceps往尾側中間方向繃緊時，就可以用手指撕裂或拉斷支持韌帶(如下圖)，支持韌帶斷掉後就可以放開鉗子。

卵巢支持斷裂後就可以移動卵巢，這時就可以從卵巢繫膜分開子宮繫膜(如下圖)。分開的位置，犬是在通到子宮角之卵巢動脈分支的後方；貓是在明顯的卵巢靜脈後方。

分開子宮繫膜和卵巢繫膜後，在子宮卵巢韌帶之位置橫向挾上第一支鉗子挾住所有組織(如下圖)。

另外兩支鉗子橫向挾在卵巢下方之卵巢繫膜(卵巢動靜脈)位置(如下圖)，兩支鉗子彼此成度並確定挾住卵巢蒂部，當鉗子放鬆時彼此不可混淆不清。

卵巢蒂部要用兩個連續結紮，切斷以前一定要結紮好。選擇一條適當大小之可吸收線，在卵巢蒂部下方鉗子的下面繞過整個卵巢蒂部先做一個鬆鬆的結，放鬆並拿掉該鉗子，把結置於剛被鉗子挾過之位置紮緊，用相同之方法紮好中間鉗子之位置(如下圖)。

兩個結都紮好後在兩個結和卵巢之間再挾上一支鉗子，在卵巢和鉗子間先用一個指頭導引，然後用剪刀剪斷(如下圖)。

犬要切開卵巢囊檢查整個卵巢是否完全切除(如下圖)，貓不需要切開透明卵巢囊就可以檢查卵巢。

用一支小止血鉗箝住卵巢繫膜之邊緣，放開中型鉗檢查卵巢繫膜是否有出血(如下圖)，如果無出血則可將卵巢繫膜放回腹腔。左邊卵巢依相同方法拿掉。

年輕犬和貓，子宮繫膜可往尾側方向撕裂直到子宮動脈旁邊。大型犬、妊娠和發情之犬貓、因子宮疾病而需要做子宮卵巢摘除術等，我們推薦要做子宮繫膜結紮比較安全(如下圖)。

子宮體和血管之結紮方法和卵巢相同(如下圖)，用一支鉗子挾在子宮頸旁邊，另一支鉗子挾住子宮體以防止血液或子宮內滲出液由切口流出來，然後用剪刀剪斷子宮體。

用一支小止血鉗挾住結紮好子宮體打結處和中型鉗子之間之邊緣處，放開中型鉗並改變位置挾在子宮體末端中間(如下圖)。

如子宮和其血管很大，兩邊之子宮血管應分開挾住並結紮(如下圖)

另一種改良式穿過子宮體壁血管結紮方法，介紹給你參考(如下圖A)。如子宮体已經感染(子宮蓄膿症)，殘餘之子宮體可用硝酸銀棒或酒精優碘消毒(如下圖B)，滅菌之生理食鹽水可阻止硝酸銀之腐蝕作用。

六.母犬(貓)腹部正中線切開之縫合

通常使用2-0或3-0之可吸收線做簡單間斷縫合，剛開始從腹部切口之兩端先縫合，然後再縫合中間部位(如上圖左)。

如果切線正好在白線上(如上圖A)，縫合時要縫經白線，有沒有把腹直肌縫在一起都可以，鐮狀殘留部不要縫在一起，你只要縫經白線鐮狀韌帶連接處就好，縫合時應距離切線邊緣4-5mm，每個縫線結之距離5-6mm。

如果腹部切線是偏向白線之一邊(如上圖B)，該邊之腹直肌露出來，縫合該邊時，先把縫針穿過腹側肌鞘，環過腹直肌，再穿過背側之腹直肌腹膜鞘，最後穿過對邊之白線而縫合之。

如果切線沒有切在白線上，正好切在正中線的旁邊(如上圖C)，則背側之腹直肌和腹膜之肌鞘先用可吸收線簡單連續縫合，腹側腹直肌鞘用簡單間斷縫合，不要縫到肌肉。尾側腹部無背側之腹直肌鞘，只縫合腹側之腹直肌鞘即可。

如果切線偏離腹部正中線(如上圖D)，由於其腹部肌肉層很薄，在貓之手術只要縫合腹側之腹直肌肌鞘即可。

皮下組織用可吸收線做簡單間斷縫合，把內皮、皮下脂肪、和腹直肌肌膜縫在一起(如上圖A)。當然你也可以做埋入縫合，把結埋入深處(如上圖B)。如果縫得很好應該就不會留死腔，而皮膚切緣也會靠在一起並稍微突起(如上圖C)。皮膚可用3-0之不吸收線做簡單間斷縫合，如你皮下層縫得很好，傷口對得很整齊，外面皮膚層也可以不必縫合。你也可用皮下連續縫合，但是好像很容易併發黏液瘤。

七.犬貓子宮卵巢摘除術之併發症

子宮卵巢摘除術和任何腹腔手術一樣，可能會有相同的併發症。例如：麻醉併發症、傷口延遲癒合、縫合壞死、手術後感染、犬貓自己咬傷傷口感染。

一.出血：

依研究報告，子宮卵巢摘除後，出血是最常見的死亡原因，手術中的出血可能因卵巢血管破裂，其原因是當拉斷卵巢支持韌帶和撕裂子宮廣韌帶時不注意而引起的。子宮血管之出血可能手術時過度拉出子宮體而引起，可以加長切割傷口而使子宮體容易拿出來而避免發生。血管結紮不當或有缺損之縫合線，可能於手術中或手術後引起出血。卵巢蒂部和子宮血管用穿過式縫合結紮，可避免脫落但不能防止因打結鬆脫引起出血。血液凝固病也可能引起出血。

檢查出血的來源時，每一結紮處都要檢查到，檢查要快而有效率，必需加長腹部之切割傷口。右邊之卵巢蒂部之尋找方法是用十二指腸系膜拉出空腸，露出右脊柱旁之空間；左邊卵巢蒂部結紮處之找法是用下降結腸和其腸系膜去拉出空腸，露出左邊脊柱旁空間。你可發現卵巢蒂部剛好在腎臟之尾側方位置。膀胱往腹側拉開，其尾側方可看到子宮蒂部正好在膀胱頸和直腸之間。子宮廣韌帶也要檢查其血管是否有出血。

手術後從陰道會有間歇性血4-16天，是因為子宮血管糜爛或子宮結紮處周圍感染而引起。子宮血管糜爛最常發生的原因是子宮體和子宮血管只做一處結紮；局部感染之發生，是做血管穿透結紮時線穿過子宮內腔而引起的。因為出血可能很快就會變成很嚴重，所以我們建議你馬上做試探性腹腔切開手術。子宮血管之出血可能不一定會流到腹腔，會往外陰部流出，這時子宮血管應在子宮頸之頭側方個別結紮，然後再結紮子宮頸。

二.再發情

子宮卵巢摘除術後之再發情，引起之原因是手術時有殘餘之卵巢組織。不完全之子宮卵巢摘除所殘餘之卵巢組織常常變成囊腫和可能引起再發情。右卵巢發現不完全拿掉的情形比左卵巢多。貓如果從側腹部開刀做子宮卵巢摘除，可能是最常發生卵巢殘餘現象。外陰部腫脹、發情前期出血和行為改變等都可能發生，血清黃體素(黃體酮Progesterone)的測量結果比卵巢完全摘除的犬貓高，如果還有剩餘的一段子宮頸或子宮體，就可能發生子宮蓄膿症，尤其最常發生子宮蒂部蓄膿症。據報告母犬兩卵巢都沒拿掉，發生子宮蒂部膿瘍的細菌，大多數是Brucellacanis.

診斷和治療再發情，需要經腹部正中線切開做試探性剖腹術，拿掉殘餘之組織，如果在發情期做手術，比較容易發現殘餘的卵巢組織。假如卵巢組織埋在脂肪內看不到，其有功能那邊的卵巢血管可能會漲大，卵巢蒂部用鉗子靠近後大動脈處挾好，結紮後把殘餘拿出來，最好送去做組織病理學檢查。

三.子宮蒂部蓄膿症(Uterinestumppyometra)

可能發生在不完全子宮卵巢摘除後之犬貓，其黃體素(黃體酮Progesterone)的來源，可能來自殘餘的卵巢組織或外來的黃體酮化合物。子宮蒂部蓄膿症之預防方法是手術時把子宮角和子宮體完全拿掉。子宮體之結紮部位剛好在子宮頸的頭側方。在貓做手術時要往後延長腹部切割線到子宮頸位置。用不吸收線結紮、不良的無菌技術和子宮體留太多不活化組織等，可能引起子宮蒂部發炎或肉芽腫。使用適當之手術材料、良好之手術技術和子宮蒂部用大網膜做包埋，可以把這些併發症減到最少。

四.漏管形成

漏管可能因結紮之縫合線的炎症反應而形成，漏管從卵巢蒂部或子宮體結紮處延伸經過肌肉層到皮膚，如果是卵巢蒂部結紮引起，會在該邊之側腹部皮膚下面，形成一個軟軟而很痛的腫脹。如果是子宮体的結紮部位引起，會在腹股皺摺前、大腿內側、或鼠蹊部出現漏管，間斷性的流出帶血液體或膿汁，如果給抗生素可能停止排出液體，但是抗生素停止使用後，漏管又會再排液。在一份做子宮卵巢摘除與漏管發生研究報告指出，總病例二十個，都是用不吸收線(絲線或尼龍線)結紮，有十二個病例其單側性漏管起源自卵巢結紮處，有四個病例漏管起源自子宮結紮處。

做漏管剝離手術其幫助不大，最好是做腹部正中線切開之試探性剖腹術，所有的結紮蒂部都要檢查，如果結紮蒂部深埋於反應組織內，則把整個腫塊都拿掉。當發炎組織環繞整個卵巢蒂部並黏在腎臟上，可能需要做腎臟摘除術。因黏著導致輸尿管阻塞引起腎水腫，這種情形也需要做腎臟摘除術。子宮體蒂部之漏管可能產生膀胱、輸尿管、腸系膜、大網膜和腸子廣泛性黏著，當你做剝離時應該注意保護輸尿管，以防止其進一步之傷害。

五.意外結紮到輸尿管

常會引起腎水腫或腎臟萎縮，其預防方法是結紮子宮體蒂部時要小心分辨出子宮角和子宮體。結紮到輸尿管的情形大部份原因是膀胱充滿尿液時，膀胱三角和輸尿管管及膀胱接口往前移，使輸尿管鬆馳。

六.排尿失禁

子宮卵巢摘除後可能引起子宮體蒂部之黏著或肉芽腫(瘤)，這樣就會影響到膀胱擴約肌的功能。如果結紮時紮在陰道並把輸尿管紮在一起，也會引起陰道輸尿管漏管和排尿失禁。

動情素反應性排尿失禁可能發生在比較老而閹過之母狗。其治療方法有兩種：

1.口服Diethylstilbestrol(0.1-1.0mg/dayfor3-5days,followedbyamaintenancedoseof1.0mg/week)。

2.注射Estradiolcypionate(0.1-1.0mgatintervalsofweekstomonthsasneeded).

七.體重增加

據研究報告指出，子宮卵巢摘除術後動物增加體重26-38%。活動力減少和食量增加有關係。

八.類無睪徵候群(EunuchoidSyndrome)

作業犬卵巢摘除後可能產生本症，例如：減低攻擊力、工作興趣、工作毅力忍耐力持續力。其治療方法是做卵巢移植。

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