MDT简讯No39上海长征医院胰胆

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胰胆肿瘤多学科(MDT)研讨会

年02月06日（周一）下午14:00-17:00，在医院门诊大楼七楼第一会议室举办了胰胆肿瘤多学科第39次研讨会，会议由普外科邵成浩主任主持，参加者包括影像科钱懿主治医师、肿瘤科焦晓栋主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的其他医生。会议讨论并决定了来自肿瘤科及普外科共四例胰腺相关疾病患者的诊断及治疗方案。

（一）、肿瘤内科柳珂主治医师《一例诊断不明的胰腺占位病例》

患者46岁男性，患者于年8月无明显诱因下出现阵发性左侧腰背部胀痛，持续无缓解，遂于年10医院查上腹部增强CT：胰腺头颈部占位，考虑胰腺癌，侵犯腹腔干、肝固有动脉、脾动静脉；肝左外叶占位，考虑转移瘤；腹膜后淋巴结肿大。超声内镜下穿刺活检未见异型细胞。于年11月23日家属同意后于我科行全身化疗两周期，GT方案：吉西他滨1.8gd1,8,15iv+白蛋白结合型紫杉醇mgd1,8,15iv,28天为一周期。此次入院查上腹部增强CT：1.腹膜后胰周病变，性质不明；2.早期医源性门脉高压可疑；3.肝左外叶低密度影，转移可能。期间查CA、CA、CEA、AFP均正常范围。现提出讨论：影像诊断有疑问，病理尚不明确，下一步该如何？再穿刺？后续治疗：继续原方案治疗？

影像科钱懿主治医师：该患者年10月增强CT可见胰颈体部后方低密度占位，肿块较大，与胰腺界限不清，包绕腹腔干、肝总动脉及脾动脉，但未见远端胰腺萎缩、胰管扩张等表现，是否起源于胰腺较难确定，其肝脏左外叶占位特点与胰颈体部占位性质相同，符合转移瘤特点。经两次化疗后复查上腹部CT可见原胰颈体部后方占位明显缩小，肝脏占位亦明显缩小，虽与胰腺界限不清，但胰管未见扩张，考虑为腹膜后肿大淋巴结融合可能较大，建议进一步行PET-CT检查，排除其他部位起源可能。

普外四科刘安安主治医师：该患者年10月增强CT可见肝脏左外叶低密度占位，强化后呈低密度，周围环形强化，符合转移瘤特点，其胰颈体部后方占位于动脉期呈明显低密度，胰颈体部胰腺实质内未见明确占位，考虑该占位为7、8、9组及腹腔干根部淋巴结融合而成，经两周期化疗后该占位及肝脏占位明显缩小，腹腔干根部间隙明显显现，胰颈体部仍未见明确占位，胰腺形态尚可，考虑肿瘤非胰腺起源，可行PET-CT检查进一步明确诊断。

普外科邵成浩主任：该患者年10月增强CT可见胰颈体部后方低密度占位，肿块较大，与胰腺界限不清，包绕腹腔干、肝总动脉及脾动脉，考虑胰腺癌浸润腹腔动脉周围神经丛，与胃癌等腹腔动脉周围淋巴结转移融合有区别，建议先行PET-CT检查，再行肝脏占位穿刺活检协助诊断。该患者如起源于胰腺，经化疗后肿瘤基线长径总和缩小大于30%，按RECIST标准为PR，可限期行联合腹腔干的胰体尾脾脏切除术、肝左外叶切除术。

（二）、普外四科顾迪医师《梗阻性黄疸一例》

患者为57岁男性，患者因“腹泻伴皮肤巩膜黄染1月余”入院，辅助检查：肝肾功能：TB.4umol/L↑,DB.8umol/L↑,ALT96U/L↑,AST51U/L↑,r-GTU/L↑,AKPU/L↑。肿瘤指标：CA19-U/ml↑，CEA7.81ug/L↑,CA、AFP正常范围。上腹部增强CT：胆总管下段占位，肝内外胆管扩张，胰管扩张。MRCP：肝内外胆管扩张、胰管扩张。

影像科钱懿主治医师：由该患者MRCP可见肝内外胆管、胰管明显扩张，扩张的胰管有明显的张力，胰头部多发囊性占位，部分与主胰管相通，并于T2加权可见胰头部低信号结节，该结节于增强动脉期、门脉期及延迟期均有强化，该患者诊断考虑胰腺导管内乳头状瘤，并恶变可能。

普外四科陈军主治医师：该患者增强CT可见肝内外胆管扩张、胰管扩张，胰头部多发囊性占位，部分与主胰管相通，胰体尾部萎缩，考虑混合型的胰腺导管内乳头状瘤可能性大，其胰头部囊性占位内有实性结节，并有强化，直径大于1cm，高度怀疑恶变，具备手术指征。

普外四科汤靓主治医师：该患者影像学检查可见胰头部多发囊性占位并肝内外胆管、胰管扩张，考虑混合型的胰腺导管内乳头状瘤，其胰头部囊性占位内有实性结节，并有强化，其引起梗阻性黄疸，高度怀疑恶变，具备手术指征。

普外四科朱洪旭医师：该患者影像学检查符合胰腺导管内乳头状瘤特点，针对胰腺导管内乳头状瘤，指南指出：主胰管型恶变率高，推荐手术，分支胰管型囊肿大于3cm，主胰管扩张大于1cm或存在壁结节时推荐手术治疗，该患者具备手术指征。

普外科邵成浩主任：胰腺导管内乳头状粘液瘤是指：累及主胰管或分支胰管的产粘液肿瘤，同时缺乏粘液性囊腺瘤的特征性卵巢样间质。按其病变累及范围可分为三种类型，主胰管型、分支胰管型以及同时累及主胰管和分支胰管的混合型。主胰管型恶变率较高，故我们常用的5仙台指南以及IAP指南均建议切除主胰管累及的病变（包括MD型和混合型），但对于分支胰管型的手术指征尚存在一定争议，如仙台指南指出分支胰管型在具备如下指征才应切除：有症状、无症状囊肿大于3cm、主胰管扩张大于6mm或存在壁结节。IAP指南则放开了肿瘤大小的限制，提出高危特征（建议切除）和可疑特征（建议进一步检查）的概念，高危特征包括：梗阻性黄疸、囊肿内有强化的实性成份、主胰管直径大于10mm；可疑特征包括：病灶大于3cm、囊壁增厚可强化、主胰管直径5-9mm、无强化壁结节、胰管变细和远端胰腺萎缩。结合至该患者，其影像学特点符合混合胰管型导管内乳头状粘液瘤，囊肿壁内有强化的结节达1.5cm，引起梗阻性黄疸，主胰管扩张大于7mm，是故手术指征明确，手术方式为根治性胰十二指肠切除术，术中备术中冰冻，保证累及的主胰管切缘阴性。

（三）、普外四科朱洪旭医师《胰体占位一例》

患者74岁女性，因“体检发现胰腺占位三月余”入院。患者源于三月前行体检时查超声提示：胰腺颈部可疑占位。医院查增强CT及MRI提示未见明确占位，CA正常范围。后监测CA进行性升高，来我院查PET-CT提示：胰腺体部病变，考虑恶性。此次入院查血常规、肝肾功能均正常，肿瘤指标：CA19-U/ml↑，CEA、CA、AFP正常范围。

影像科钱懿主治医师：该患者上腹部CT增强动脉期可见胰体部低密度结节，远端胰管扩张，MRI增强T1加权可见胰颈部低信号结节，T2加权稍高信号，远端胰管扩张，增强后可见胰体部低信号结节，符合典型乏血供胰腺癌影像学特点。

普外四科刘安安主治医师：该患者三月前MRI增强T1加权可见胰颈部低信号结节，T2加权稍高信号，远端胰管扩张，增强后可见胰体部低信号结节，上腹部CT增强动脉期可见胰体部低密度结节，远端胰管扩张，符合胰腺癌影像学特点，此次PET-CT亦证实有高代谢病灶并排除远处转移，手术指征明确。

普外科邵成浩主任医师：该患者MRI增强T1加权可见胰颈部低信号结节，远端胰腺呈低信号“半截”胰腺炎特点，T2加权该结节呈稍高信号，远端胰管扩张，增强后可见胰体部低信号结节，上腹部CT增强动脉期可见胰体部低密度结节，远端胰管扩张，符合胰腺癌影像学特点，此次PET-CT亦证实并排除远处转移，可行根治性胰体尾脾脏切除术。由此病例，对于临床上不明原因的胰管扩张、胆管扩张均应引起重视，以免误诊。

（四）、普外四科朱洪旭医师《胰岛素瘤一例》

患者为55岁男性，因“反复视物模糊6年，加重2月余”入院。既往神经内科按“癫痫”治疗，效果欠佳。入院查血常规、肝肾功能均正常范围。近期多次空腹血糖低于3.5mmol/L。肿瘤标记物：CA19-9、CEA、AFP、CA均正常范围。血清胰岛素：4.46mIU/L。脑电图未见明显异常。上腹部MRI增强：胰头钩突部占位。胰腺增强CT：胰头钩突后方占位性病变，增强后不均匀强化。DSA造影：胰头钩突部占位。

影像科钱懿主治医师：该患者MRIT1加权可见胰头钩突部低信号占位，T2加权呈高信号，强化后呈高信号，CT增强动脉期、静脉期均可见强化，界限清楚，直径约3cm，符合胰岛素瘤影像学特点。

普外科邵成浩主任：该患者就症状特点看，表现不典型，虽近期多次发现有血糖偏低，但无明显面色苍白、冷汗、心悸、饥饿感等低血糖症状，其目前临床表现考虑为经常发作低血糖导致的中枢神经系统受损表现。其影像学特点表现为胰头钩突部富血供的占位，界限清楚，符合胰岛素瘤影像学特点，其定性诊断基本明确，DSA于肠系膜上动脉造影可见该占位区域造影剂浓聚区，腹腔干、胃十二指肠动脉造影未见显影及其他病灶，其定位诊断亦明确。胰岛素瘤一经确诊，均具备手术指征，该患者肿瘤位置与胰管、胆管下段关系密切，故具体术式需术中进一步探查后决定，如包膜完整，且与胰管不相通，在不损伤胆管下段的前提下可行局部切除，如与胰管相通，无法避免损伤胆管需行胰十二指肠切除术。

通讯员：陈军陈丹磊杨光

年02月06日

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