NOTES内科VS外科or医学大融合

NOTES目前依旧充满争议，而且将来会遭遇更多的争议，这是任何一种科学发展的必经之路！

来源：医学界消化频道

作者：糖糖

我们常说某个人是多面性的，某件事是多面性的，那么知识应该有几个面呢？首先我觉得知识肯定没有上面、下面、左面、右面之分，它可以有里面（我们已知的）和外面（我们未知的）之分。

既然所有人都站在知识的里面，那么探讨此面没有意义，所以知识只有一个面，那就是外面。而对那些勇敢的突破围墙努力窥探、开辟外面疆土的人，我只能用一个词去形容——肃然起敬！我想刘冰熔教授就是这类人的代表之一。

年8月5日至7日，第四届哈尔滨NOTES暨消化内镜治疗技术国际高峰论坛成功举办，这场会议的灵魂如同它的举办者——刘冰熔教授一样，充满了创新和魄力，同时又不失趣味。作为支撑点之一的NOTES技术，自然是本次会议的焦点，会中医院的王东教授等人就此做了精彩报告，让我们跟随他们，一起来感受下NOTES新的破冰点。

NOTES意为经自然腔道的内镜手术，即经胃、直肠、阴道等自然腔道置入软式内镜，检查和治疗各种疾病的一种较腹腔镜手术更加微创、美观的新技术。自然腔道可谓是机体天然的检修管道，由其入体后可更近距离的接近体内病灶，微创又高效，完成检查和治疗，而体表毫无痕迹。

腹腔探查——NOTES新据点？

我们消化内镜相比于外科腹腔镜等的一大优势就是为软式内镜。遥想当年，胃镜的发明灵感来自于街头的吞剑表演，库斯莫尔医师研制出的最早的胃镜——金属管状内镜即为硬式镜，在弯曲的上消化道应用极为有限，劣势明显。如今的腹腔镜也是硬式镜，刚而不折的特点虽使其胜在易于操作，却输在于腹内可行走、观察、操作的区域有限。而我们的消化内镜犹如一条美女蛇，柔软的身躯使其可在不大幅搅动原有生理结构的情况下，自由游走于腹腔内，查找各处隐匿病变。这难道不是优势吗？也许可以成为NOTES一个新的应用领域。

实现最小有创距离——最佳手术路径选择的扩充

在传统手术甚至腹腔镜操作困难的位置，NOTES的优势才会最大的凸显出来。如经胃内镜下肝囊肿/胰腺假性囊肿开窗术，可直接从胃后壁接近囊肿，并进行引流等治疗，较外科治疗的创伤要小很多。

既往NOTES技术未能兴起便遭遇没落，而如今，借着ESD等内镜技术日臻成熟及为之诞生的医疗器械遍地开花的春风，NOTES技术也再次苏醒。刘冰熔教授是唤醒、开拓该技术的主要代表人物。其现已完成了经直肠保胆取石术、经十二指肠开窗胰腺假性囊肿引流术、经盲肠逆行阑尾切除术、经胃膈肌上肿瘤切除术等多项NOTES技术，对NOTES技术的发展起着至关重要的作用。

（哈医大二院保胆取石术后结石展示）

在所有的NOTES技术中，目前已发展成熟并广泛应用于临床且被外科同仁们认可接纳的便是治疗贲门失迟缓的POEM技术。欧洲消化内镜学会主席曾说“食管是上帝故意隐藏在胸腔及各大血管中的，以蒙上外科医生的眼睛”。然而我们却凭着消化内镜的优势，开辟了这一隐藏领域。

而在传统POEM手术治疗基础上，刘冰熔教授对其进行了简化改良，创立了Liu-POEM技术，大大缩短了操作时间，培育了更多的优秀医师，造福了更多患者。

内科VS外科or医学大融合？（狂想时刻，可自行忽略）

当笔者将这些观点抛给外科医生的时候，得到了这些回馈：

1.母鸡司晨or知识大融合

有些外科医师认为：内镜破壁进入腹腔领域，这就好比让母鸡去打鸣司晨，让公鸡去下蛋，这是不合理不合适的，我们也应各司其职，不要越界。

但是我真的不认为内科医生取代了外科医生或是现在时常说的XX化（如内科医生外科化），我认为现代社会就是进入了一个大融合、大汇通的时代，不仅仅是医学领域内的内科、外科、病理等的融合，还有医生和患者的融合，医学和科技的融合等等。我们应当相辅相成、并肩前进、共同进步，而不是在别人前进时说：“嗨，哥们，你不小心踏进我地盘儿了啊！”

2.夏娃与禁果

当笔者问及外科医师是否认同“腹腔探查时，软式镜比硬式镜更有优势”的问题时，有人反问道：一个人走在大家上看美女，上帝是让他睁开眼睛看就行了，也没有设计他的眼睛能够伸出多长拐来拐去的看啊，难道上帝傻吗？

如果人的眼睛真的能伸长出来然后拐来拐去，无疑就是会看到更多的东西，上帝不是傻，而是设了禁桎，我们人类从夏娃开始，就一次又一次的突破禁桎，偷食禁果，付出一定代价，而收获更多的美好。

3.内镜——机器人的木偶戏？

当笔者畅想“将来用NOTES可能行的各种治疗时”时，有些外科医生说“为什么不弄个机器人什么的来治疗，不是更简单方面嘛，何必靠胃镜，那就愚笨了”。细细想来，内镜头端带眼带灯、可出入水/气、可有辅助器械做手爪，可不就是个小型机器人，而那跟长长的管子，不正是操控它的木偶线吗？这样说来，内镜就是那个机器人的简陋前身之一啊，在科技还没有发展到那个高度的情况下，用简陋的前身做所谓的“愚笨的治疗”，我想是可以理喻的。

NOTES目前依旧充满争议，而且将来会遭遇更多的争议，这是任何一种科学发展的必经之路，不论结果如何，只愿最终能有更多的患者受益。

最后感谢刘冰熔教授邀请，在本次会议学习了非常多的东西，大开眼界和脑洞。感谢李锐教授、王林恒教授和一听大师对本文的指导。感谢宋瑛教授和于光老师提供的会场图片。

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