闭 经
要点一 概念 闭经有原发性闭经和继发性闭经两类。前者系指年逾16岁第二性征已发育、月经尚未来潮，或年龄超过14岁，第二性征未发育者。后者则指已建立月经周期后，停经时间超过6个月，或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者。 要点二 病因及分类 （一）子宫性闭经 （二）卵巢性闭经 （三）垂体性闭经 （四）下丘脑性闭经 （五）其他（发育异常、肾上腺、甲状腺、胰腺） 要点四 诊断 1.病史 2.临床表现 3.体格检查检 4.妇科检查 5.实验室及其他检查 （1）实验室检查（从子宫做起） ①药物撤退试验： 孕激素试验阳性者（黄体酮试验，撤药后有出血为阳性），提示子宫内膜有一定雌激素水平影响，为Ⅰ度闭经。 雌孕激素序贯试验（人工周期），结果阳性者，提示闭经是由于体内缺乏雌激素所致，为Ⅱ度闭经。 阴性者应重复试验，若仍无出血，可诊断为子宫性闭经。 ②垂体兴奋试验：通过静脉注射GnRH（促性腺激素释放激素）测定注入前与注入后血FSH和LH，以了解垂体FSH和LH对GnRH的反应性。 ·正常反应提示垂体功能正常，病变在下丘脑； ·若经多次重复试验LH值无升高或升高不显著，说明垂体功能减退。 ③血甾体激素测定： ·血孕酮水平升高，提示排卵； ·雌激素水平低，提示卵巢功能不正常或衰竭； ·睾酮值高，提示可能有多囊卵巢综合征或卵巢男性化肿瘤或睾丸女性化 ④催乳激素及垂体促性腺激素测定：PRL＞25ug/L时称为高催乳激素血症。PRL升高者测定TSH（促甲状腺激素），TSH升高为甲状腺功能减退；TSH正常，而PRL＜ug/L，应行头颅MRI或CT检查，除外垂体肿瘤。PRL正常应测定垂体促性腺激素。若两次测定FSH＞40U/L，提示卵巢功能衰竭；若LH＞25U/L或LH/FSH＞3时，应高度怀疑多囊卵巢综合征；若FSH、LH均＜5U/L，提示垂体功能减退，病变可能在垂体或下丘脑。 要点五 西医治疗 病因治疗 1.子宫性闭经子宫内膜结核应抗结核治疗。宫腔粘连者应分离粘连后放置节育器，并给予一定时间的雌、孕激素序贯治疗，预防再粘连。 2.卵巢性闭经有肿瘤者应切除肿瘤。 3.垂体性闭经垂体泌乳素肿瘤以溴隐亭治疗为首选，瘤体较大者可考虑手术治疗减压，术后服用溴隐亭。希恩综合征补充雌、孕激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素。 4.下丘脑性闭经下丘脑肿瘤应手术治疗。调整心理，注意劳逸结合，加强营养，增加体重。因避孕药引起者应停药观察。 性激素替代治疗 1.雌激素替代疗法适用于无子宫者。口服结合雌激素21日，停药1周后重复给药。 2.人工周期疗法适用于有子宫者。雌激素连服21日，最后10日加服醋酸甲羟孕酮，连续3～6个周期。 3.孕激素替代疗法适用于体内有一定内源性雌激素水平的I度闭经。常用黄体酮或醋酸甲羟孕酮。 诱发排卵（适用于有生育要求的患者） 1.氯米芬适用于有一定内源性雌激素水平的无排卵者。 2.促性腺激素适用于低促性腺激素闭经及氯米芬促排卵失败者。 3.促性腺激素释放激素（GnRH）适用于下丘脑性闭经，用脉冲皮下注射或静脉给药。 其他药物 1.溴隐亭适用于单纯高PRL血症。 2.肾上腺皮质激素适用于先天性肾上腺皮质增生引起的闭经。 3.甲状腺素适用于甲状腺功能减退所致的闭经。 手术治疗 1.肝肾不足证 证候：年满十六周岁尚未行经，或初潮较晚，月经量少，周期延后，渐致经闭不行，头晕耳鸣，腰腿酸软，两目干涩，或夜尿频多，阴部干涩，带下量少；舌质淡，苔少，脉沉细弱。 治法：滋补肝肾，养血调经。 方药：归肾丸加何首乌、女贞子。 2.气血虚弱证 证候：月经周期延后，量少，色淡、质稀，渐致闭经，神疲肢倦，头晕眼花，心悸气短，面色萎黄，唇色淡红；苔少或薄白，脉沉缓或细弱。 治法：益气健脾，养血调经。 方药：人参养营汤。 3.阴虚血燥证 证候：月经由后期、量少渐至闭经，两颧潮红，五心烦热，盗汗，甚或骨蒸劳热，或干咳、咳血，口干咽燥；舌红，苔少，脉细数。 治法：养阴清热，养血调经。 方药：加减一阴煎加丹参、女贞子、香附。 4.痰湿阻滞证 证候：月经周期延后、量少、色淡、质黏稠，渐至停闭，形体肥胖，胸闷呕恶，倦怠嗜睡，面浮肢肿，带下量多，色白质稠；舌苔白腻，脉沉缓或滑。 治法：燥湿化痰，活血通经。 方药：苍附导痰丸加当归、川芎。 5.气滞血瘀证 证候：月经停闭，胸胁、乳房胀痛，少腹胀痛拒按，精神抑郁，烦躁易怒，嗳气叹息；舌紫黯，或有瘀点，脉沉弦或沉涩。 治法：行气活血，祛瘀通经。 方药：血府逐瘀汤。 6.寒凝血瘀证 证候：月经停闭，小腹冷痛拒按，得热痛减，形寒肢冷，面色青白；舌紫黯，苔白，脉沉紧。 治法：温经散寒，活血通经。 方药：温经汤。 痛 经 “不通则痛”；“不荣则痛” 中医辨证论治 要点三 中医辨证论治 1.气滞血瘀证 证候：经前或经期小腹胀痛，拒按，经血量少，经行不畅，色紫黯有块，块下痛减，经前胸胁乳房胀满或胀痛；舌紫黯或边有瘀点，脉弦或弦滑。 治法：理气活血，逐瘀止痛。 方药：膈下逐瘀汤加蒲黄。 2.寒湿凝滞证 证候：经前或经期小腹冷痛，拒按，得热痛减，经量少，色黯有块，畏寒肢冷，恶心呕吐；舌黯，苔白腻，脉沉紧。 治法：温经散寒祛湿，化瘀止痛 方药：少腹逐瘀汤加苍术、茯苓、乌药。 3.湿热瘀阻证 证候：经前或经期小腹疼痛或胀痛，灼热感，或痛连腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧；经血量多或经期延长，色黯红，质稠或夹较多黏液，带下量多，色黄质黏有臭味，或低热起伏，小便黄赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热除湿，化瘀止痛。 方药：清热调血汤加蒲公英、薏苡仁 4.气血虚弱证 证候：经期或经后小腹隐痛，喜揉喜按，月经量少，色淡，质稀，神疲乏力，面色无华；舌淡，苔薄，脉细弱。 治法：补气养血，调经止痛。 方药：黄芪建中汤加党参、当归。 5.肝肾亏损证 证候：经期或经后小腹绵绵作痛，经色淡，量少，腰膝酸软，头晕耳鸣；舌质淡，脉沉细弱。 治法：滋肾养肝，调经止痛。 方药：调肝汤加桑寄生、肉苁蓉。 多囊卵巢综合征 要点一 内分泌特征与病理生理 （一）内分泌特征 多囊卵巢综合征以卵巢呈多囊性变化、排卵障碍、高雄激素血症和胰岛素抵抗为主要特征。内分泌代谢功能紊乱主要表现为雄激素及雌酮过多、LH/FSH比值增大、胰岛素过多等特征。 （二）病理 1.卵巢变化双侧卵巢较正常增大2～5倍，呈灰白色，包膜增厚、坚韧。 2.子宫内膜变化因持续无排卵，子宫内膜长期受雌激素刺激，呈现不同程度增殖性改变，如单纯型增生、复杂型增生、不典型增生，甚至有可能导致子宫内膜癌。 要点二 中医病因病机 常见病因病机有肾虚、痰湿阻滞、肝经湿热和气滞血瘀。 要点三 临床表现 1.症状 （1）月经不调多为月经稀发、经量过少、闭经，也可表现为功血等。 （2）不孕由于持续性无排卵而导致不孕。 （3）肥胖约占50%，多为中心型肥胖。 2.体征 （1）体格检查①多毛、痤疮，毛发呈现男性分布。②黑棘皮症，在阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处的皮肤出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚。 （2）妇科检查阴毛粗浓黑呈男性分布，阴蒂肥大，可扪及增大的卵巢。 要点四 诊断及鉴别诊断 1.诊断 （1）临床表现 （2）实验室及其他检查 ①激素测定：血清FSH偏低，LH升高。 ②基础体温测定：多呈现单相型。 ③诊断性刮宫：经前或经潮6h内诊刮，子宫内膜呈增生期或增生过长，无分泌期变化。 ④B型超声检查：一侧或双侧卵巢体积增大，每侧卵巢内每个切面可见≥12个直径为2～9mm小卵泡，呈车轮状排列。 （3）诊断标准 ①稀发排卵或无排卵； ②雄激素水平升高的临床表现和（或）高雄激素血症； ③卵巢多囊性改变； ④上述3条中符合2条，并排除其他致雄激素水平升高的病因。 2.鉴别诊断需与卵巢分泌雄激素肿瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤、甲状腺功能亢进或低下、高泌乳素血症伴发PCOS相鉴别。 要点五 西医治疗 （一）药物治疗 1.调整月经周期 （1）短效避孕药首选有抗雄激素作用的避孕药，即复方醋酸环丙孕酮（达英-35），也可用妈富隆。可重复使用3～6个月。能有效治疗多毛和痤疮。 （2）孕激素在月经周期后半期口服醋酸甲羟孕酮10～12天，或肌注黄体酮3～7天。 2.高雄激素血症的治疗短效避孕药及孕激素、螺内酯 3.胰岛素抵抗的治疗二甲双胍 4.促排卵治疗氯米芬 （二）手术治疗 1.腹腔镜下卵巢打孔术适用于LH和游离睾酮升高、对促排卵药物治疗无效者。 2.卵巢楔形切除术将双侧卵巢楔形切除1/3，以降低雄激素水平，提高妊娠率。 要点六 中医辨证论治 1.肾虚证 （1）肾阴虚证 证候：月经初潮迟至，后期，量少，渐至停闭，或月经周期紊乱，经血淋漓不净，婚后日久不孕，形体瘦小，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，便秘溲黄；舌红，少苔或无苔，脉细数。 治法：滋阴补肾，调补冲任。 方药：左归丸。 （2）肾阳虚证 证候：月经后期，量少，色淡，质稀，渐至经闭，或月经周期紊乱，经量多或淋漓不净，婚久不孕，头晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，小便清长，大便不实，性欲淡漠，形体肥胖，多毛；舌淡，苔白，脉沉无力。 治法：温肾助阳，调补冲任。 方药：右归丸。 2.痰湿阻滞证 证候：月经量少，经行延后，甚至停闭，婚久不孕，带下量多，头晕头重，胸闷泛恶，四肢倦怠，形体肥胖，多毛；舌体胖大，色淡，苔白腻，脉滑。 治法：燥湿除痰，通络调经。 方药：苍附导痰丸合佛手散。 3.肝经湿热证 证候：月经紊乱，量多或淋漓不断，或月经延后，量少，婚久不孕，带下量多色黄，毛发浓密，面部痤疮，经前胸胁乳房胀痛，或有溢乳，大便秘结；苔黄腻，脉弦数。 治法：清肝解郁，除湿调经。 方药：龙胆泻肝汤。 4.气滞血瘀证 证候：月经延后，量少不畅，经行腹痛拒按，甚或经闭，婚后不孕，精神抑郁，胸胁胀满，面额痤疮，性毛较浓，或颈项、腋下、腹股沟等处色素沉着；舌紫黯，或边尖有瘀点，脉沉弦或沉涩。 治法：行气活血，祛瘀通经。 方药：膈下逐瘀汤。 经前期综合征 临床表现 症状 ①躯体症状：表现为头痛、乳房胀痛、腹部胀满、肢体浮肿、体重增加、运动协调功能减退； ②精神症状：易怒、焦虑、抑郁、情绪不稳定、疲乏以及饮食、睡眠、性欲改变； ③行为改变：思想不集中、工作效率低、意外事故倾向，易有犯罪行为或自杀意图。 体征每随月经周期见颜面及下肢凹陷性水肿，体重增加，或乳房胀痛，且有触痛性结节，或口腔黏膜溃疡，或见荨麻疹、痤疮。 中医辨证论治 1.肝郁气滞证 证候：经前乳房、乳头胀痛，胸闷胁胀，精神抑郁，头晕目眩，烦躁易怒，或少腹胀痛；舌质红或紫黯，脉弦。 治法：疏肝解郁，理气止痛。 方药：柴胡疏肝散。 2.肝肾阴虚证 证候：经前、经期头晕头痛，烦躁失眠，口干不欲饮，烘热汗出，腰酸腿软，肢体麻木，口舌糜烂；舌红少苔，脉细数。 治法：滋肾养肝，清热降火。 方药：知柏地黄丸。 3.脾肾阳虚证 证候：经前、经期面目、四肢浮肿，经行泄泻，腰腿酸软，身倦无力，形寒肢冷；舌淡，苔白滑，脉沉缓。 治则：健脾温肾。 方药：健固汤合四神丸。 4.心脾气虚证 证候：经行或经后发热，形寒，自汗，神疲肢软，少气懒言，心悸怔忡，失眠多梦，经行感冒，或发风疹；舌淡苔薄，脉弱无力。 治则：健脾升阳，益气固表。 方药：归脾汤。 5.瘀血阻滞证 证候：经前、经期身痛，腰膝关节酸痛，得热痛减，经行量少，色黯，或有血块，巅顶胀痛；舌红苔白，脉沉紧或沉涩。 治则：温经通络，活血散瘀。 方药：趁痛散。 绝经综合征 要点一 概念 ·绝经综合征是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。 ·临床以月经改变、血管舒缩症状、精神神经症状、泌尿生殖道症状、心血管疾病、骨质疏松为特征。 ·属于中医“绝经前后诸证”、“经期前后诸证”范畴。 要点二 内分泌变化 1.雌激素整个绝经过渡期雌激素不呈逐渐下降趋势，而是在卵泡发育停止时，雌激素水平才下降。 2.孕酮黄体功能不全，孕酮量减少。 3.雄激素 4.促性腺激素绝经后FSH、LH明显升高，FSH升高更为显著，FSH/LH＞1。 5.促性腺激素释放激素绝经后GnRH分泌增加，并与LH相平衡。 要点三 中医病因病机 主要为绝经前，天癸将绝，肾气渐虚，肾阴阳失调，易波及其他脏腑，而其他脏腑病变，久必及肾，故本病之本在肾，常累及心、肝、肾等多脏、多经，致使本病证候复杂。常见病因病机是肝肾阴虚、肾虚肝郁、心肾不交和肾阴阳两虚。 要点四 临床表现 1.症状 （1）近期症状①月经紊乱：周期不规则、经期持续时间长及经量增多或减少。②血管舒缩症状：潮热、汗出。③自主神经失调症状：心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等。④精神神经症状：激动易怒、焦虑不安或情绪低落等。 （2）远期症状 ①泌尿生殖道症状 ②骨质疏松 ③阿尔茨海默症 ④心血管病变 要点五 西医治疗 1.性激素补充疗法（HRT） 禁忌证 ①原因不明的阴道流血或子宫内膜增生； ②已知或怀疑妊娠、乳腺癌及与性激素相关的恶性肿瘤； ③6个月内有活动性血栓病； ④严重肝肾功能障碍、血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮； ⑤与孕激素相关的脑膜瘤。 （3）方法在卵巢功能开始减退及出现相关症状后即可应用。停止HRT治疗时，一般应缓慢减量或间歇用药，逐步停药。以雌激素为主，辅以孕激素。常用雌激素有口服戊酸雌二醇、结合雌激素、尼尔雌醇。 ①连续序贯法：以28日为一个治疗周期，雌激素不间断应用，孕激素于周期第15～28天应用。周期之间不间断。本方案适用于绝经3～5年内妇女。②周期序贯法：以28日为一个治疗周期，第1～21日每天给予雌激素，第11～21天内给予孕激素，第22～28天停药。孕激素用药结束后，可发生撤退性出血。本方案适用于围绝经期及卵巢早衰的妇女。 ③连续联合治疗：每日给予雌激素和孕激素，发生撤退性出血的几率低。适用于绝经多年的妇女。④单一雌激素治疗：适用于子宫切除术后或先天性无子宫的卵巢功能低下妇女。⑤单一孕激素治疗：适用于绝经过渡期或绝经后症状严重且有雌激素禁忌证的妇女。 2.非激素类药物对有血管舒缩症状及精神神经症状者，可口服盐酸帕罗西汀；防治骨质疏松可选用钙剂和维生素D、降钙素、双磷酸盐类等制剂。 要点六 中医辨证论治
1.肝肾阴虚证 证候：经断前后，阵发性烘热汗出，头晕目眩，腰膝酸软，口燥咽干，月经紊乱，月经先期，月经量时多时少，色鲜红，质稠，失眠多梦，健忘，阴部干涩，或皮肤干燥、瘙痒感觉异常，溲黄便秘；舌红，少苔，脉细数。 治法：滋养肝肾，育阴潜阳。 方药：杞菊地黄丸去泽泻。 2.肾虚肝郁证 证候：经断前后，阵发性烘热汗出，腰膝酸软，烦躁易怒，情绪异常，头晕耳鸣，乳房胀痛，月经紊乱，或胸闷善叹息；舌淡红或偏黯，苔薄白，脉弦细。 治法：滋肾养阴，疏肝解郁。 方药：一贯煎。 3.心肾不交证 证候：经断前后，心悸怔忡，心烦不宁，腰膝酸软，多梦易惊，烘热汗出，眩晕耳鸣，失眠健忘，月经紊乱，量少，色鲜红；舌质偏红，少苔，脉细数。 治法：滋阴降火，交通心肾。 方药：天王补心丹去人参、朱砂，加太子参、桑椹。 4.肾阴阳两虚证 证候：经断前后，时而烘热汗出，时而畏寒肢冷，腰酸乏力，头晕耳鸣，浮肿便溏，月经紊乱，月经过多或过少，淋漓不断，或突然暴下如注，色淡或黯，舌淡，苔薄，脉沉弱。 治法：滋阴补肾，调补冲任。
方药：二仙汤合二至丸。 女性生殖器官肿瘤
宫颈癌（发病率最高） 要点一 病因、组织发生和病理 （一）病因 1.病毒感染高危型HPV的持续感染 2.性行为及分娩次数性活跃、初次性生活＜16岁、早年分娩、多产等 3.其他吸烟可增加感染HPV效应。 （二）病理 1.鳞状细胞浸润癌占宫颈癌的80%～85%。 2.腺癌占宫颈癌的15%～20%。
3.腺鳞癌占宫颈癌3%～5%。癌组织中含有腺癌及鳞癌两种成分。 要点二 转移途径、临床分期、临床表现
（一）转移途径 直接蔓延最常见，可有淋巴转移，血行转移极少见。 （二）临床分期 I期肿瘤严格局限于宫颈（扩展至宫体可以被忽略）； Ⅱ期肿瘤已超出宫颈，但未达盆壁，或未达阴道下1/3； Ⅲ期肿瘤侵入及盆壁和/或侵及阴道下1/3和/或引起肾积水或无功能肾； Ⅳ期肿瘤超出真骨盆或（活检证实）侵犯膀胱或直肠黏膜。 （三）临床表现 1.症状 （1）阴道流血 （2）阴道排液
（3）晚期症状根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。 2.体征原位癌及微小浸润癌可无明显病灶。外生型宫颈可见息肉状、菜花状赘生物，质脆易出血；内生型宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻盆腔。 要点三 诊断与鉴别诊断 （一）诊断 辅助检查有： （1）宫颈刮片细胞学检查是宫颈癌筛查的主要方法。 （2）高危型HPV-DNA检测 （3）阴道镜检查 （4）宫颈和宫颈管活组织检查为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的最可靠依据。 （5）宫颈椎切术当宫颈细胞学检查多次阳性而宫颈活检阴性，或宫颈活检为原位癌需确诊者。 子宫肌瘤
要点一 分类 1.按肌瘤生长部位分为宫体肌瘤（90%）、宫颈肌瘤（10%）。 2.按肌瘤与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤（60%～70%）、浆膜下肌瘤（20%）和黏膜下肌瘤（10%～15%）。 各种类形的肌瘤可并存同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。 要点二 病理、变性 （一）病理 1.巨检实质性球形包块，假包膜 2.镜检梭形平滑肌细胞、纤维结缔组织 （二）变性 指肌瘤失去原有的典型结构。 常见变性有：玻璃样变（最常见）、囊性变、红色样变（多见于妊娠期或产褥期）、肉瘤样变（仅0.4%～0.8%）、钙化。
要点三 中医病因病机 本病多因脏腑失和，气血失调，痰、郁、瘀等聚结胞宫，日久成癥。常见病因病机有：气滞血瘀、寒湿凝滞、痰湿瘀阻、肾虚血瘀、气虚血瘀和湿热瘀阻。 要点四 临床表现 （一）症状 1.月经异常经量增多、经期延长 2.下腹包块当肌瘤增大≥3个月妊娠大时，于腹部可触及。巨大的黏膜下肌瘤可脱出于阴道外。 3.压迫症状尿频、尿急、排尿困难，便秘等。 4.白带增多肌壁间肌瘤可有白带增多，黏膜下肌瘤更为明显。 5.其他可伴不孕、继发性贫血等。 浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急腹痛。 肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。 （二）体征 肌瘤大于3个月妊娠子宫大小时可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇检子宫增大，表面不规则单个或多个结节突起，或触及单个球形肿块与子宫相连（浆膜下肌瘤），质硬；或宫颈口扩张，可见红色、实质、光滑包块位于宫颈管内，或脱出于宫颈口位于阴道内（黏膜下肌瘤），伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。 要点五 诊断 根据病史与妇科检查即可诊断。个别患者诊断困难时可借助B型超声检查、宫腔镜、腹腔镜、子宫造影等协助诊断。 要点六 西医治疗原则 1.随访观察 2.手术治疗①肌瘤大于妊娠10周子宫；②月经过多，继发贫血，药物治疗无效；③有膀胱、直肠压迫症状；④宫颈肌瘤；⑤生长迅速，可疑恶性。 3.药物治疗适用于肌瘤小于2个月妊娠子宫大小、症状轻、近绝经年龄及全身情况不宜手术者。 4.介入治疗 5.妊娠合并子宫肌瘤的处理 妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血。 若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，术中是否同时切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。 要点七 中医辨证论治 1.气滞血瘀证 证候：小腹包块坚硬，胀痛拒按，月经量多，经行不畅，色紫黯有块，经前乳房胀痛，胸胁胀闷，小腹胀痛或有刺痛；舌边有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉弦涩。 治法：行气活血，化瘀消瘕。 方药：膈下逐瘀汤。 2.寒湿凝滞证 证候：小腹包块坚硬，冷痛拒按，月经后期，经期延长，量少色黯有块，手足不温，带下量多、色白清稀；舌紫黯，苔薄腻，脉沉紧。 治法：温经散寒，活血消瘕。 方药：少腹逐瘀汤加艾叶、苍术、吴茱萸。 3.痰湿瘀阻证 证候：小腹有包块、胀满，月经后期，量少不畅，或量多有块，经质稠黏，带下量多，色白质黏稠，脘痞多痰，形体肥胖，嗜睡肢倦；舌淡胖紫，苔白腻，脉沉滑。 治法：化痰除湿，活血消瘾。 方药：开郁二陈汤加丹参、水蛭。 4.肾虚血瘀证 证候：小腹有包块，月经量多或少，色紫黯，有血块，腰酸膝软，头晕耳鸣，夜尿频多；舌淡黯，舌边有瘀点或瘀斑，脉沉涩。 治法：补肾活血，消癥散结。 方药：金匮肾气丸合桂枝茯苓丸。 5.气虚血瘀证 证候：小腹包块，小腹空坠，月经量多，经期延长，色淡有块，神疲乏力，气短懒言，纳少便溏，面色无华；舌淡黯，边尖有瘀点或瘀斑，脉细涩。 治法：益气养血，消癥散结。 方药：圣愈汤加桂枝、茯苓、丹参、山楂、山慈姑、益母草、煅龙牡。 6.湿热瘀阻证 证候：小腹包块，疼痛拒按，经行量多，经期延长，色红有块，质黏稠，带下量多，色黄秽臭，腰骶酸痛，溲黄便结；舌黯红，边有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿，活血消癥。 方药：大黄牡丹汤加红藤、败酱草、石见穿、赤芍。 子宫内膜癌 要点一 西医病因病理 （一）病因 I型即雌激素相关型，占多数，预后好。 Ⅱ型为非雌激素相关型，预后不良。 （二）病理 巨检分为局灶型和弥散型。 要点二 转移途径、临床分期 转移途径 主要转移途径为直接蔓延、淋巴转移，晚期可血行转移。 要点三 诊断及鉴别诊断 （一）诊断 1.病史有月经紊乱史、绝经后阴道流血；或子宫内膜癌发病高危因素，如肥胖、不育、绝经延迟等；或长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史，或有乳癌、子宫内膜癌家族史。 2.辅助检查 （1）分段诊断性刮宫是确诊本病的主要依据。 （2）B型超声检查 （3）宫腔镜检查 （4）其他MRI、CT及血清CA测定。（二）鉴别诊断 主要与绝经过渡期功能性子宫出血、子宫内膜炎及萎缩性阴道炎、子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉、宫颈管癌、子宫肉瘤及输卵管癌相鉴别。 要点四 西医治疗原则 1.手术治疗是内膜癌的主要治疗方法 2.放射治疗腔内或体外照射 3.药物治疗 （1）激素治疗不宜手术、放疗或治疗后复发的晚期患者的首选治疗。 （2）化学药物治疗晚期或复发病例可联合化疗。 要点五 中医辨证论治 1.痰湿结聚证 证候：阴道流血，淋漓不尽，质黏腻，带下量多，或黄白相间，质黏，形体肥胖，嗜睡乏力，纳呆便溏；舌淡，苔白腻，脉濡滑。 治法：化湿涤痰，软坚散结。 方药：苍附导痰丸加半枝莲、夏枯草、海藻、昆布。 2.湿热瘀毒证 证候：阴道流血，色紫黯质稠，带下量多，色黄如脓，或赤白相混，恶臭，胸闷腹痛，腰酸疼痛，口干咽苦，便秘或溏泄，小便赤或涩痛不利；舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。 治法：清热解毒，活血化瘀。 方药：黄连解毒汤加土茯苓、薏苡仁、丹皮、赤芍、半枝莲、白花蛇舌草。 3.肝肾阴虚证 证候：阴道流血，淋漓不尽，色红或黯，赤白带下伴臭味，眩晕耳鸣，颧红咽干，五心烦热，腰酸腿痛；舌质红，少苔，脉细数或弦细。 治法：滋阴降火，清热解毒。 方药：知柏地黄丸加白花蛇舌草、半枝莲、椿根皮、甘草。 4.脾肾阳虚证 证候：阴道流血，淋漓不尽，色淡质稀，带下量多，质稀秽臭不甚，腰膝酸软，头晕目眩，倦怠乏力，形寒畏冷，小便清长，纳呆便溏；舌淡胖边有齿痕，苔薄，脉沉细无力。 治法：温肾健脾，益气化瘀。 方药：固冲汤合肾气丸加三七。 要点六 预防 普及防癌知识，定期体检，重视绝经后妇女阴道流血和生育期妇女月经紊乱的诊治，必要时诊刮以明确诊断；规范雌激素制剂应用；对有高危因素人群应密切随访及监测。 妊娠滋养细胞疾病 葡萄胎 要点一 西医病因病理 （一）病因 确切病因不清。有胚胎早期死亡、病毒感染、卵巢功能失调、细胞遗传异常及免疫机制失调等假说。年龄大于40岁者葡萄胎发生率比年轻妇女高10倍。 （二）病理 1.大体观察①完全性葡萄胎：子宫膨大，宫腔内被大小不等之水泡所充满，绒毛干梗将无数水泡相连成串，水泡间空隙充满血液及凝血块。②部分性葡萄胎：除不等量的水泡外，可见正常的绒毛，常并见发育不良的胚胎或胎儿组织。 2.组织学特点滋养细胞呈不同程度增生，是葡萄胎最重要的组织学特征。 3.卵巢黄素化囊肿发生率为30%～50%，常为双侧，大小不等。 要点二 临床表现 1.症状 （1）停经后阴道流血多于停经8～12周左右出现，有时可伴见葡萄样水泡状组织排出。 （2）下腹痛 （3）子宫异常增大变软 （4）妊娠呕吐及子痫前期征象 （5）甲状腺功能亢进现象 （6）贫血与感染 2.体征子宫大小与停经月份不相符，多数大于停经月份，质软。在双侧附件多数可扪及大小不等、活动的囊性肿物，即卵巢黄素化囊肿。 部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻。子宫大小与停经月份多数相符或小于停经月份，一般无腹痛，呕吐较轻，多无子痫前期征象，通常不发生卵巢黄素化囊肿。 要点四 西医治 1.清宫 2.子宫切除术 3.卵巢黄素化囊肿的处理 4.预防性化疗 对存在高危因素，即①年龄＞40岁；②子宫明显大于停经月份，hCG值异常升高；③滋养细胞高度增生或伴不典型增生；④清宫后hCG值不呈进行性下降或始终处于高值且排除葡萄胎残留；⑤有咯血，出现可疑转移灶和随访有困难的患者。 （二）随访 hCG定量测定，于葡萄胎清宫后每周一次直至连续3次正常。随后3个月内仍每周复查一次，以后3个月每2周一次，然后每月一次，持续半年。如第二年未怀孕，可每半年一次，共随访2年。 葡萄胎随访期间必须严格避孕1年，推荐避孕套和口服避孕药，一般不用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。
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