ldquo扶阳rdquo思想在消

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2病案举例

2.1胰腺神经内分泌瘤晚期漏汗案

患者刘某，男，65岁，于年5月“乏力气短难续、汗漏不止1月”入院。发现胰头占位17月，入院10月前外院行肝脏穿刺诊断为“胰腺神经内分泌瘤”，并行PET/CT发现肝脏、腹腔、腹膜后淋巴结、左侧肾上腺转移，结肠肝曲转移可能。建议放化疗，患者及家属拒绝。入院2月前发现“低位胆道梗阻”，在超声引导下经皮肝脏穿刺胆道引流术，置管顺利。入院1月前劳累后出现乏力明显，干呕，汗出频繁，尿量减少，且逐渐加重，入院症见：大汗淋漓、衣被尽湿，家属代诉患者需换3~4身衣服/d，四肢冰凉、乏力气短、腰痛，腹胀，大便1行/2~3d，尿量极少，夜休差。舌淡红苔薄白，脉细弱无力。阴虚难以骤生，阳虚宜当速固，阳固则阴存，阳生则阴长。考虑阳气虚极，无以固摄卫表，有阴阳两脱之兆。当以温阳益气固脱，予四逆汤加味急煎口服：黑附子12g（先煎）、干姜10g、炙甘草12g、肉桂9g、黄芪30g、酒山萸肉30g，并予积极补液支持、纠正水电解质紊乱、对症止痛止呕等，3d后精神略有好转，汗出大为减少，余症均有减轻。遂续予四逆汤，附子、干姜、甘草均加量至20g，9d后自觉诸症均消，未再出汗，遂满意出院。8月底电话随访，诉未再出现大汗淋漓，一般情况尚可，嘱续服中药巩固。

2.2胰腺癌晚期腹泻腹水案

患者解某，男，74岁，于年2月因“上腹痛5月余”就住我院，入院症见：上腹持续性疼痛，后背痛，纳呆，乏力，腹泻，2~3次/d，夜寐不安。舌淡红，边有齿痕，苔白腻略黄，脉沉细。行“腹部彩超示：胰体大，胰体部实性占位病变，考虑胰腺癌并侵犯肠系膜上动脉”，诊断为“胰腺癌中晚期”，因肿瘤晚期，患者及家属拒绝手术及放化疗，要求中医保守治疗。结合患者四诊，考虑脾胃虚弱，予参苓白术散加味服用，症状略有改善。同年4月，大便增多至3~5次/d，甚至8~10次/d，体重进一步下降，余症同前，仍予该方加味口服1周大便次数仍7~8次/d，呈稀水样便，舌暗淡，苔白腻略厚，脉弦滑。建议行肠镜检查排除肠道转移，患者拒绝。先后予胃苓汤加味、乌梅丸原方治疗，大便次数减少至3~5次/d，仍呈稀糊样便，腹痛减轻，腰背痛有所好转出院，带乌梅丸原方8付巩固。年5月底大便次数再次增多至5~8次/d，呈糊状水样便，腹胀，精神差，纳差乏力气短，尿少，畏寒不明显，舌淡红有齿痕，苔白腻，脉细滑。行腹部CT示大量腹水。考虑脾胃虚弱，水湿泛溢，先后予投参苓白术散加味、实脾饮加减乏效。细思患者虽无脘腹畏寒，但舌质淡边有齿痕，加之肿瘤晚期，当属脾肾阳气虚极，阴气弥漫，无以运化水湿，遂予真武汤加味温阳利水：黑附子10g（先煎），干姜10g、茯苓皮15g、炒白术20g、炒白芍15g、党参15g、猪苓15g、泽泻9g、炙甘草5g，连投14剂，大便减少至3~5次/d，呈糊状便，腹胀减轻，尿量仍偏少，仍感乏力，带药1周出院。年7月中旬，因腹胀、尿少、乏力、消瘦再次入院，大便已转为1次/d，排便费力，舌淡，苔白厚腻，脉滑无力。行胸腹部CT示大量腹水，且较前增多，胸腔、盆腔、阴囊、胆囊多处积液。予常规营养支持、纠正水电解质紊乱、呋塞米利尿等，中药仍予真武汤合苓桂术甘汤加味温阳化水：黑附子15g（先煎）、干姜10g、茯苓皮30g、炒白术30g、白芍9g、桂枝9g、猪苓15g、泽泻12g、炙甘草6g、黄芪45g、灵芝粉最细粉2g，服药3剂后腹胀较前减轻，尿量增多，仍感乏力。考虑阳气虚衰明显，故原方附子、干姜逐渐加量，至8月下旬处方调整为：黑附子g（先煎）、干姜g、茯苓皮60g、炒白术40g、白芍9g、桂枝20g、猪苓30g、泽泻30g、炙甘草10g、黄芪60g、灵芝粉最细粉4g、大腹皮20g，患者尿量维持在~mL，腹胀明显减轻，精神明显好转，腰背痛亦减轻，大便1~2次/d，基本成形，睡眠亦明显改善，无自觉口舌及全身麻木感，复查电解质大致正常，带上述方剂7付出院巩固。至9月底患者因突发呕吐宿食再来住院，追问出院后服药1周自觉感觉良好而停药，病情基本平稳。此次无明显诱因出现恶心呕吐，舌淡红边有齿痕，舌苔白厚腻，脉细数无力，考虑肿瘤晚期多脏器转移，致“土败胃绝”，脾胃阳气虚衰，无力抗邪，建议继续服用中药培补后天，扶阳固本，患者及家属均拒绝，要求输液对症治疗，10日后患者去世。