腹部孤立性肿物

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PET/CT的优势之一是全身病变的评估，对于诊断而言，多系统、多病灶的病变判断起来可能会更容易，因为信息量多。对于孤立性病灶，又应如何考虑？

第42期病例

患者男性，47岁，突发全腹疼痛4天，病初为持续性隐痛，不伴恶心、呕吐、发热等不适，后症状逐渐加重，转为全腹剧烈刀割样疼痛，剑突下为著，并向右肩部、右腰部放射，难以平卧，大便性状无明显异常。医院胃镜见胃底、体外压性隆起，腹部CT见左上腹囊实性肿物，实性部分轻度强化。FDGPET/CT如下。

腹部增强CT冠状位如下，黄、红箭头分别指示病变的囊性和实性部分。

左上腹胰胃间的囊实性占位，实性部分边缘较光滑，代谢明显增高，SUVmax7.5，囊性部分仅囊壁有轻度代谢活性，SUVmax2.3。其中病变实性部分与周围组织分解较清，而囊性部分与胰腺尾部分解不清。在增强CT上可见病灶实性部分有轻度强化，囊壁有强化且向胃腔隆起。

这个病例的定性诊断可能会先考虑恶性病变——腹部肿物，代谢很高。但病变来源呢？具体哪种类型的病变呢？良性病变能完全除外吗？实性部分的病变和囊性部分是同一种病变吗？

和很多病例一样，鉴别诊断的第一步，是定位。准确的定位诊断不仅能够明确部位，为临床选择何种方式活检或其它进一步诊治的方法提供依据，而且能够对病变的定性提供重要信息。

这个病例是左上腹的病变，位于胃胰之间，由于胰尾被腹膜包裹属腹膜内位，因此病变位于腹腔内而非腹膜后。病变这样的部位，需考虑胃来源、胰腺来源、肠道来源、间叶组织来源。

肠道来源：在连续层面上可见病变与结肠脾曲、空肠尚有一定距离，暂不考虑肠道来源病变。

胃来源：胃体主要为受压改变，并且胃镜也支持是外压性病变，因此诸如胃癌、胃淋巴瘤等主要为胃壁浸润的病变不考虑，但胃壁间叶来源病变尚不能除外。

胰腺来源：病变实性部分虽然与胰腺体尾部有明显距离，但囊性部分与胰尾分界不清，因此胰腺外突性的囊实性病变需要考虑，如囊腺瘤/囊腺癌、神经内分泌肿瘤、实性假乳头状瘤等；其中由于病变囊性部分较大且实性病变位于病灶一侧，代谢高，因此主要需鉴别囊腺癌。但在横断层和冠状面可见病灶的实性和囊性部分似相互分离，并不是像囊性病变内的实性结节、分隔这样的形态，因此也不太符合囊腺癌的形态特点。但有一种情况是可以符合这样的形态特点的——胰尾部假性囊肿＋腹腔内代谢增高的实性占位。患者病史中有明确腹痛，急性胰腺炎伴假性囊肿形成似乎可以解释，但是否存在急性胰腺炎需结合临床信息来判断，并且腹部CT及PET/CT都未见胰腺肿胀、周边渗出等急性胰腺炎的表现，不支持胰腺假性囊肿。况且，不管是否存在胰腺假性囊肿，可能都不影响对实性病灶的判断。

间叶来源：腹腔间叶来源肿瘤最常见的是胃肠道间质瘤（gastrointestinalstromaltumor,GIST），它起源于胃肠道间质，可发生于消化道、网膜或肠系膜；另外还有其它软组织来源肿瘤如脂肪瘤/脂肪肉瘤、平滑肌瘤/平滑肌肉瘤、纤维瘤等等。

GIST以外生性生长为主，大多境界清晰，边缘光整,即使是巨大的恶性肿块对周围组织的浸润也相对轻微；肿瘤内部多密度不均匀,可伴液化坏死区，有时可与胃肠道相通，表现为肿物内气体影并可能形成气液平；肿块多富血供，有时可伴瘤内出血、囊变。

这个病例从病变定位、形态（实性部分为类圆形，边缘光滑）、FDG代谢，都是典型的GIST表现，囊性部分很可能是由突发的瘤内出血导致的，这既可以解释病变在冠状面上的“哑铃形”形态（位于肿瘤边缘部位的大量的出血造成较大体积的囊性病变并且向外突），也可以解释突发的剧烈的腹痛症状。

之后患者做了腹腔肿物切除＋胃部分切除＋脾切除术，术中见肿瘤来源于胃大弯侧，部分紧贴胰腺，肿瘤见陈旧性血肿约ml。术后病理为胃肠道间质瘤（核分裂相2/50HPF）；免疫组化：CD34(+)，CD(+)，DOG-1(+)，Ki-67(index8%)，S-(-)，SMA(-)，SDHB(+)，Desmin(-)。

GIST是胃肠道最常见的非上皮源性肿瘤，主要发生于中老年人群，可发生于食管至肛门的整个胃肠道,也可发生于网膜、肠系膜或后腹膜,但以发生于胃及小肠多见，60%发生于胃，30%发生于肠道。在以往GIST未被认识前可能会误诊为平滑肌瘤、平滑肌母细胞瘤，直到年首次提出GIST的概念，它以CD34、CD、c-kit基因阳性为特点。

GIST在组织病理学上恶性特征不多，在早期GIST曾被认为是良性肿瘤。然而大量证据表明几乎所有的GIST都有出现恶性行为的可能性，它可复发、转移，转移部位常为肝、腹膜，很少向区域淋巴结转移。目前根据复发和转移的相对危险对GIST有临床病理生物学风险分类，依据是肿瘤大小、有丝分裂相和肿瘤部位，如下表[1]。

FDGPET/CT上，GIST可以表现为不同程度的FDG摄取，它的代谢活性可以像这个病例一样高甚至更高，也可以不那么高，比如下面2个胃来源的GIST。

有一些回顾性的研究认为，高度复发风险的GIST与中、低度复发风险GIST的SUV有显著差异，GIST的FDG摄取与大小、有丝分裂相、ki67指数正相关，并且复发风险越高，SUV摄取越高[2-5]。例如下图是一项纳入29例GIST病例的研究中，GIST的SUVmax与复发风险分层的关系[2]。

这个病例的鉴别诊断并不难，是较常见疾病的常见表现。然而，在这背后隐藏的鉴别诊断的思考，以及更深入的研究方向，需要仔细体会。

病例提供：医院核医学科赵春元

作者：医院核医学科赵春元

作者：医院核医学科罗亚平

参考文献：

JeffreyMorgan,ChandrajitPRaut.Epidemiology,classification,clinicalpresentation,prognosticfeatures,anddiagnosticwork-upofgastrointestinalmesenchymalneoplasmsincludingGIST.UpToDate.

Yamada,M.,etal.,GastricGISTmalignancyevaluatedby18FDG-PETas