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年05月22日，由赛生医药（中国）有限公司主办，中国医促会肝脏肿瘤分会协办，医者纵横多学科平台承办的大咖有约e连线-肝胆胰肿瘤线上MDT如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在福建、四川、浙江和南昌同步直播进行，本医院王耀东教授担任会议主持，特邀嘉宾有浙江大学医院洪德飞教授、医院邹书兵教授、医院严茂林教授以及他们各自的团队。
主会场--医院王耀东教授
本次会议共讨论了一个专题，三个精彩病例，
下面和小编一起来回顾一下吧！
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第一个病例是由浙江大学医院洪德飞教授团队的刘小龙教授分享的一例因“体检发现肝脏占位4天”就诊的57岁女性患者于.12.02来院住院治疗。具体诊疗过程如下：
诊疗过程
病史介绍
现病史：患者4天前来我院体检查腹部CT提示“肝尾叶胆管细胞癌考虑，累及肝门血管及胆管，伴肝内胆管扩张”，无发热畏寒、腹痛腹胀等不适。为进一步治疗，门诊拟“肝占位性病变”收住入院。自病以来，神清，精神可，胃纳可，睡眠一般，二便无殊，体重无明显减轻。
既往史：慢性乙型病毒性肝炎，未服药。
辅助检查
血常规：白细胞计数5.4x10^9/L,血红蛋白g/L,血小板计数x10^9/L,中性粒百分数65.3%,中性粒细胞绝对数3.56x10^9/L
生化：钾4.12mmol/L,谷丙转氨酶(速率法)U/L,谷草转氨酶U/L,碱性磷酸酶U/L,谷氨酰转肽酶U/L,白蛋白39.6g/L,总胆红素29.3mol/L,直接胆红素9.3mol/L,超敏C反应蛋白5.1mg/L
肿瘤指标：糖类抗原CA-.30U/mL,糖类抗原CA-.40U/mL,糖类抗原CA19-.01IU/mL,甲胎蛋白AFP(化学发光)4.93ng/mL,癌胚抗原CEA1.48ng/mL。
HBV-DNA:2.20*10^3IU/ml
入院诊断
肝脏占位性病变：肝癌（IV期）？
慢性乙型病毒性肝炎
MDT讨论
1.明确诊断肝腺癌，IV期？
2.手术指证广泛转移，无外科手术指证
3.确定化疗方案GEMOX：吉西他滨+奥沙利铂（患者拒绝）
4.放疗指证无放疗指证
5.免疫治疗PD1+日达仙
治疗方案第一步：明确诊断
-12-12行CT导引经皮肝肿瘤穿刺活检术
-12-16病理结果:（肝脏穿刺）腺癌
TNM分期：T4NxM1
修正诊断：肝内胆管细胞癌IV期
慢性乙型病毒性肝炎
治疗方案第二步
拟定：阿帕替尼0.25gpoqd+卡瑞丽珠单抗针mgigq2w+日达仙1.6mgsc
复查
主诉腹痛症状，逐渐加重，难以忍受
血常规：白细胞计数11.0x10^9/L,红细胞计数4.07x10^12/L,血红蛋白g/L,血小板计数x10^9/L。
血生化：谷丙转氨酶(速率法)U/L,谷草转氨酶U/L,白蛋白39.5g/L,总胆红素.6μmol/L,直接胆红素.3μmol/L,间接胆红素.30μmol/L,甘油三脂2.15mmol/L,总胆固醇17.68mmol/L,超敏C反应蛋白7.2mg/L。
肿瘤指标：糖类抗原CA19-.34IU/mL。
进一步治疗
.12.28PTCD减黄。
复查生化：超敏C反应蛋白14.7mg/L,谷草转氨酶44U/L,碱性磷酸酶U/L,白蛋白30.3g/L,总胆红素43.0μmol/L,直接胆红素18.0μmol/L,间接胆红素25.00μmol/L,HDL胆固醇0.60mmol/L。
.1.17第一次：[自备]卡瑞利珠单抗针mgigonce免疫治疗+阿帕替尼0.25gpoqd抗血管治疗+日达仙1.6mgsc+西乐葆mgpobid止痛对症治疗
.03.01第二次：[自备]卡瑞利珠单抗针mgigonce+日达仙1.6mgsc免疫治疗+阿帕替尼0.25gpoqd抗血管治疗。
4.1血常规：白细胞计数6.2x10^9/L,血红蛋白g/L,血小板计数x10^9/L,中性粒百分数55.5%,中性粒细胞绝对数3.43x10^9/L
4.1血生化：钾3.81mmol/L,尿素2.84mmol/L,肌酐68μmol/L,超敏C反应蛋白1.4mg/L,谷丙转氨酶(速率法)58U/L,谷草转氨酶92U/L,碱性磷酸酶U/L,谷氨酰转肽酶U/L,白蛋白45.1g/L,总胆红素11.7μmol/L,直接胆红素2.8μmol/L。
4.1肿瘤指标：糖类抗原CA-.90U/mL,糖类抗原CA-.50U/mL,糖类抗原CA19-.37IU/mL,甲胎蛋白AFP(化学发光)2.18ng/mL,癌胚抗原CEA2.19ng/mL。
.04.02第三次：[赠药]卡瑞利珠单抗针mgigonce+日达仙1.6mgsc免疫治疗+阿帕替尼0.25gpoqd抗血管治疗。
4.23生化：谷丙转氨酶(速率法)87U/L,谷草转氨酶72U/L,碱性磷酸酶U/L,谷氨酰转肽酶U/L,尿酸μmol/L
4.23肿瘤指标：癌胚抗原CEA1.98ng/mL,甲胎蛋白AFP(化学发光)1.97ng/mL,糖类抗原CA-.30U/mL,糖类抗原CA-.03U/mL,糖类抗原CA19-.55IU/mL
小结
中晚期肝癌无手术指征
药物治疗：规范、合理、经济、有效
对于肝脏胆管细胞癌，常规化疗意义不明确，综合考虑。
免疫治疗尚无指南支持，昂贵，但效果佳，耐受性高，依从性好。
家属确定使用免疫治疗后，使用时间要尽早。
本病例讨论点：
1
如何评价免疫治疗后的疗效？CA19-9（特异性92.7%，敏感性50%），CT部分病灶难以发现？
2
如评估肿瘤降期，符合手术指征，该患者进一步治疗抉择：继续免疫治疗？手术后+常规化疗+免疫？
3
如符合手术指征，术前是否停免疫治疗，停药时间点选择？
总结观点如下
壹
目前免疫治疗疗效评估依旧采用影像学评估；免疫治疗还涉及到假性进展及超进展，肿瘤标志物、患者临床症状的改善是评估疗效的需要考虑的方面。
贰
对于免疫治疗目前尚处于探索阶段，对于不能切除的肝癌或胆管细胞癌，都在尝试免疫治疗降期，目前能有20%能达到降期。若判断能达到R0手术切除，应尽快手术，但胆管癌属于总体预后较差的。若患者免疫治疗有效，术后可以继续行免疫治疗。
叁
免疫治疗在围手术期胆道肿瘤中的疗效尚缺乏大数据的临床研究，可参考胰腺癌等，目前一般术前有效，术后继续使用原方案。本例也可根据后期检查结果评估是否需要行放疗干预，同时继续行免疫治疗。
浙江大学医院洪德飞教授团队
病例2医院
第二个病例是由医院邹书兵教授团队的刘天德教授为我们带来的一例56岁男性肝癌病例。具体诊疗过程如下：
诊疗过程
病史资料
男性，56岁；入院日期：6.08.29
主诉：体检发现肝脏肿物3天。
现病史：患者3天前行体检发现肝脏占位，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无畏寒发热。当地磁共振提示右肝占位，考虑原发性肝癌可能。为进一步手术治疗遂至我院就诊，门诊拟“肝癌”收入我科，自起病以来，患者精神、睡眠尚可，饮食正常，二便正常，体重无明显变化。
既往史：既往高血压病史，自服药物，控制尚可。
个人史、婚育史、家族史：均无特殊。
辅助检查
血常规:血红蛋白g/L,白细胞计数4.21*10^9/L.
小生化全套:总蛋白79.52g/L,白蛋白37.80g/L,球蛋白41.72g/L,白球比例0.91,TBIL20.06μmol/L,DBIL5.24μmol/L,AST.17U/L,ALT78.95U/L,前白蛋白.68mg/l,GGT.57U/L,ALP.05U/L,TBA38.55μmol/L.
凝血四项:凝血酶原时间14.0sec,凝血酶原活动度69.9%.
乙肝六项:HBsAg,HBeAg,HBcAb,Pre-S1阳性,HBV-DNA:低于下限.
肿瘤四项:甲胎蛋白ng/ml。
上腹部增强CT提示：右肝（S6）占位性病变，考虑肝癌可能性大。
心电图、胸部正位片、心脏彩超、肺功能等未见明显异常。
手术治疗
三维虚拟重建联合术中超声-引导门静脉穿刺
6年9月2日右肝S6亚段解剖性肝切除术+胆囊切除术
复查及进一步治疗
6.10复查CT未见明显复发。
于6.10.09行巩固性术后TACE治疗。
8.06.06外院磁共振提示：肝右叶近膈顶处弥漫受限结节伴边缘强化，提示肿瘤活性组织。
8.06.14在我院肿瘤科行股动脉插管化疗栓塞术（TACE）
8.08.16CT提示：右肺中叶及左肺下叶慢性炎症；肝癌介入术后改变，肝右叶顶部碘油沉积；双肾多发性囊肿。
8.08.17在我院肿瘤科行肝肿瘤微波消融术。
.01.25上腹部增强磁共振提示：肝右叶顶部肝癌介入术后改变；未见明确肿瘤活性MRI表现，病灶周围见增强低信号影，考虑为局灶性梗死可能，建议随
访。
.03.29在我院肿瘤科行肝肿瘤微波消融术。
.07.13上腹部增强磁共振提示：肝右叶顶部肝癌介入术后改变，大小约3.8*3.5cm，病变较前片（.01.25）增大。
.08.15上腹部增强磁共振提示：肝右叶顶部肝癌介入术后改变，大小约4.3*2.9cm，病变较前片（.07.13）增大。
下一步治疗方案
再次手术切除？or药物治疗？
.08.22右肝肿瘤切除术
.10.31增强CT提示：
1.肝癌综合治疗后复查，肝右叶局部碘油沉积，肝内未见明显活性病灶；腹膜后增大淋巴结，随访；
2.两肺多发结节，考虑转移瘤；右肺中叶少许慢性炎症；
3.肝硬化改变，双肾多发囊肿。
第二次手术后肺转移
.11.06入组临床试验行免疫治疗
PD-1单抗（信迪利单抗）联合贝伐珠单抗
胸腺法新
信迪利单抗+贝伐珠单抗：
.11.06/.11.27/.12.18/.01.08/.02.04/.02.26
信迪利单抗（蛋白尿2级）：
.03.18/.04.08/.04.27/.05.19
复查评估
.12.17复查CT与前片.10.31CT比较
1.两肺多发转移瘤，大部分较前片有缩小、减少。两肺散在纤维条索灶。
2.肝癌治疗后改变，肝内未见明确活性病灶；腹膜后稍增大淋巴结，较前变化不大。
3.肝硬化改变，双肾多发囊肿。
.02.03复查CT与前片.12.17CT比较：
1.两肺多发转移瘤，大部分较前片有缩小、减少。两肺散在纤维灶。
2.肝癌治疗后改变，肝内未见明确活性病灶；腹膜后稍增大淋巴结，较前变化不大。
3.双肾多发囊肿。
.03.17复查CT与前片.02.03CT比较：
1.两肺多发转移瘤，未见明显变化。两肺散在纤维灶。
2.肝癌治疗后改变，肝内未见明确活性病灶；腹膜后稍增大淋巴结，较前变化不明显，建议随访。
3.双肾多发囊肿。
.04.27复查CT与前片.03.17CT比较：
1.两肺数个转移瘤变化不明显。两肺散在纤维灶同前。
2.肝癌治疗后改变，肝内未见明确活性病灶；腹膜后稍增大淋巴结，较前变化不明显，建议随访。
3.双肾多发囊肿。
总结
本病例讨论点：
1
解剖性肝切除
2
免疫治疗联合用药
3
特殊部位的肝癌消融
总结观点如下
壹
解剖性肝切除是指预先切断病灶所在的肝段、肝叶的血流后,按解剖范围切除肝组织。肝癌可通过门静脉进行血行转移，因此可采用解剖性肝段切除。本例第一次S6亚段切除应该很彻底，第二次复发在8段位置。
贰
根据年新的指南，采用了A+T的治疗，对于肝癌的治疗MDT讨论很重要。
原发性肝癌的抗病毒治疗，表面抗原阳性的患者无论期HBV-DNA多少以及肝功能如何，都需要进行抗病毒治疗。
叁
对于小肝癌的病人，介入联合放疗是一个比较好的选择。目前对于肝癌的放疗价值多体现在门静脉癌栓方面，局部肺放射治疗包括SBRT对于有复发转移的患者是一个选择。射频消融也具有相同的证据等级。
肆
外科手术切除在肝癌的治疗中地位十分重要，其获益是比较明确的。目前，肝癌的综合治疗越来越重要。
医院邹书兵教授团队
病例3医院
第三个病例是由医院严茂林教授团队的吴嘉艺医师为我们带来的一例47岁男性原发性肝癌的病例。具体诊疗过程如下：
诊疗过程
病例摘要
郑××，男，47岁
主诉：纳差、消瘦2月余
查体：全身皮肤巩膜无黄染，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，Murphys征阴性，肝区叩痛，余查体未见明显阳性体征。
既往史：吸烟30余年，20支/日，余无特殊。
实验室检查
血常规：血红蛋白g/L。
生化全套：白蛋白37g/L、TBIL18.3umol/L、DBIL5.5umol/L、ALT54U/L、AST74U/L
凝血全套：PT13.2s、APTT30.8s、INR1.15。
乙肝两对半：乙肝表面抗原+、乙肝e抗体+、乙肝核心抗体+。
肿瘤标志物：CA.75U/ml、CEA2.19ng/ml、AFP4.74ng/ml。
治疗方案的选择
1.手术？
2.TACE/HAIC？
3.靶向治疗或联合免疫治疗？
4.放疗？
5.全身化疗？
一期手术
术前评估
手术日期：年06月20日
治疗方案：“腹腔镜下ALPPSI期右门静脉结扎、超声引导下肝射频消融劈离术”+Sorafenib
手术顺利，病人术后恢复良好，术后7天顺利出院。
一期术后复查
新问题及ALPPS补救措施
补救措施：
肝静脉剥夺术（LVD）？
射频消融术？
经导管动脉化疗栓塞术（TACE）？
二期手术
经过2次TACE补救性治疗，术后残肝体积达到了.2ml，占标准肝体积的53.9%。在等待了70天后，于年08月29日为该患者行“腹腔粘连松解、ALPPS二期前入路右半肝切除术、右肾上腺切除术”。
术后病理：（右半肝）：肝原发性巨块型低分化肝细胞癌（粗梁状），伴大片坏死，并见多个卫星结节形成，侵及肝被膜，镜下见脉管癌栓（MVI：M1），镜下未见明显神经侵犯，肝切缘未见病变累及；周围组织呈结节型肝硬化改变。
（右门静脉癌栓）：送检肝细胞癌栓。（右肾上腺）：送检肾上腺组织，见癌累及。
免疫组化：Ki67(40+),CK18(++),CK19(-),CK7(-),Glypican-3(++++),Hepar-1(++),CD10(+),CD34(弥漫性毛细血管化+)，S(-),HMB45(-),CD56(个别细胞阳性),CgA(-),SY(-),Arg(++)。
术后恢复：术后无肝衰、出血等并发症。术后8天顺利出院，术后继续口服Sorafenib。
术后治疗
术后1个月预防性TACE，继续服用索拉菲尼靶向治疗，日达仙免疫治疗。
小结
ALPPS能使部分肝体积不足患者获得II期根治性切除手术机会。
补救性TACE能使部分ALPPSI期术后肝体积增大，缩短等待时间。
总结观点如下
壹
对于大部分实体瘤，外科手术对于OS贡献是最大的。不可切除的肝癌，通过术前新辅助放化疗等治疗，达到降期，进而手术切除。
贰
介入治疗在整个治疗过程中很重要，对于门静脉癌栓多采用肝动脉灌注化疗。
若患者经济条件允许，靶向治疗药物可进一步升级。
叁
欧美国家对ALPPS应用于HCC比较谨慎，主要原因在于肝硬化问题。若肝硬化严重，ALPPS肝体积增长的速度可能不理想，增长的肝体积是否具功能也尚无定论。
医院严茂林教授团队
专题1医院
本次专题分享是由医院肝脏外科彭伟教授分享的关于小肝癌术后免疫治疗介绍。具体内容如下：
医院肝脏外科彭伟教授
此次大咖有约e连线-肝胆胰肿瘤线上MDT举办得非常成功,为大家带来了三个非常精彩的病例和一个专题分享，通过讨论解决了临床中的一些实际问题，明确了治疗过程中需要注意的问题，促进各中心对肝癌领域疑难病例的交流，为未来治疗方向提供选择。相信此次MDT会议给线上线下的各位医生带来颇多获益。
各位希望观看MDT直播的朋友们，可以
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