AP最前沿尿胰蛋白酶原2重复阴性排

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据JClinGastroenterol年8月报道题：RepeatedNegativeUrineTrypsinogen-2DipstickTestRulesOutDiagnosisofPost-ERCPPancreatitis.作者：MiaRainio等

背景

急性胰腺炎是内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)后最常见和最令人恐惧的并发症。其发生率取决于手术和风险因素,在1.6%和10%之间变化。在胰腺炎中，炎症导致胰酶进入到循环中，导致血清和尿液中胰蛋白酶原-2浓度增加。手术后不久，内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎(PEP)的症状和生物标志物变为阳性，有发生PEP风险的患者大多可以在观察的几个小时内确定。ERCP后无不良症状的患者，一般可以在当天出院。传统上，血清或血浆淀粉酶的测定通常用于PEP的检测。尿液中胰蛋白酶原-2浓度的分析已被证明比淀粉酶更敏感，但并不常用，因为没有自动测试可用。尿胰蛋白酶原-2的快速现场试纸测试(标称检测限为50克/升)已用于急性胰腺炎的诊断，但迄今为止，只有少数研究探索胰蛋白酶原-2试纸测试对早期诊断PEP的有效性。结果显示，在PEP的诊断中，与血清淀粉酶相比，准确性相当或更好。然而，以前的研究规模很小，研究设计多变。我们通常在内镜逆行胰胆管造影术后4小时测量血浆淀粉酶或血浆胰腺特异性淀粉酶，医院过夜，那么我们也在手术后24小时检查淀粉酶。因为护士通常在下班后让病人出院，升级的淀粉酶检验指导我们的出院政策，这将是对腹痛症状更加警惕的迹象。

我们研究的目的是探索尿胰蛋白酶原-2试纸试验是否可以代替ERCP患者随访中的淀粉酶测定。试纸测试可以在没有实验室设备的情况下使用，尿液取样比抽血的侵入性小。

方法

在年9月至年1月期间，我们招募了名转医院的内镜逆行胰胆管造影术患者进行这项前瞻性研究。纳入标准是正常乳头和正常的ERCP术前血浆淀粉酶(U/L)或胰腺特异性淀粉酶(65U/L)，而排除标准是急性或慢性胰腺炎和年龄小于18岁。纳入后，我们记录了患者的人口统计学和临床特征(表1)。内镜逆行胰胆管造影术最常见的适应症是胆管结石(例，69%)，其次是与胆管狭窄相关的不同恶性肿瘤(例，30%)。医院伦理委员会批准了这项研究。所有患者在参与研究前都签署了知情同意。

ERCP前，患者至少禁食6小时。他们在ERCP前接受预防性抗生素、口服左氧氟沙星mg或静脉注射头孢呋辛1.5g。所有无禁忌症的患者直肠接受mg双氯芬酸以预防PEP。在ERCP过程中，静脉注射胰高血糖素或解痉灵抑制了肠蠕动。所有的内镜逆行胰胆管造影术都是治疗性的，我们进行了内镜括约肌切开术、胆管结石取出术、脱落细胞学或支架置入术(如果需要)。

我们的PEP标准是持续至少24小时的新的腹痛发作，伴随淀粉酶浓度增加到参考上限的3倍(血浆淀粉酶U/L或胰腺特异性淀粉酶U/L)或放射性检查中的诊断变化[磁共振成像或计算机断层扫描（CT）]。根据修改后的亚特兰大分类，胰腺炎的严重程度分为轻度(无全身或局部并发症)、中度(无持续性器官功能障碍的局部和/或全身并发症)和重度(持续性器官功能障碍)。我们还根据Cotton的分类将胰腺炎分为：轻度为住院时间延长2至3天，中度为延长4至10天，重度为延长10天，或者出现胰腺坏死、脓肿或假性囊肿。

我们在ERCP前、ERCP后4小时和24小时用试纸条测试分析了所有患者的血浆淀粉酶或胰腺特异性淀粉酶、胆红素、尿胰蛋白酶原-2和尿胰蛋白酶原-2。我们立即用尿胰蛋白酶原-2试纸检测尿样。将试纸浸入尿液中，5分钟后读取结果。检测限为50g/L，5分钟内除参考线外，若出现清晰的蓝线，则为阳性。尿胰蛋白酶原-2也用定量时间分辨免疫荧光测定法(IFMA)测定。我们在采样后2小时内将尿液运送到实验室，在+4℃下储存以进行IFMA分析，如果在8小时后对样本进行分析，则在-20℃下进一步储存，并在7天内由IFMA进行分析。尿中胰蛋白酶原浓度的参考范围为0.3至11.0g/L，而急性胰腺炎的中值浓度为1g/L(范围为15至ug/L)。在雅培建筑师分析仪上分析血浆胆红素、淀粉酶和胰腺特异性淀粉酶。

经ERCP后，患者在外科病房、急诊室或日间病房接受随访，以发现可能的并发症并进行随访测试。在ERCP当天，85名患者(21%)出院，因此，仅进行了前4小时的随访测试。我们包括所有在ERCP前以及至少在ERCP后4小时或24小时进行尿检的患者。我们在出院后1个月对患者进行随访，以识别PEP和其他ERCP并发症，例如出血、穿孔或胆管炎。

统计分析

我们使用IBMSPSS22.0(SPSS，芝加哥，伊利诺伊州)统计软件进行统计分析。结果表示为中位数和范围或四分位范围，或数字和百分比。我们用χ2检验或曼-汉检验对两组进行了比较。p值0.05被认为是有意义的。我们通过计算临界值的灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值来定义每个测试的诊断性能。我们评估了定量尿胰蛋白酶原-2试验和试纸试验之间的一致性，并进行κ统计(κ0.20表示一致性差，κ0.81表示一致性非常好)。

结果

该研究包括名女性和名男性，平均年龄为71岁(范围为18至岁)。表1显示了患者特征。15名(3.8%)患者出现了PEP。所有PEP患者均被诊断为淀粉酶升高并伴有腹痛症状，但6例因疼痛严重并怀疑有其他并发症而进行了额外的CT检查。在这些CT扫描中唯一的发现是急性胰腺炎。4名淀粉酶未升高的患者因长期腹痛进行了CT扫描；他们都没有胰腺炎。17例患者经ERCP术后检查呈阳性，伴有腹痛:其中12例在24小时的随访期内迅速恢复，但5例有严重或持续的腹痛，并做了CT检查。其中，4例在扫描中有水肿性胰腺炎，1例有小穿孔无胰腺炎。

根据亚特兰大的分类，我们将14例患者分类为轻度快速恢复型；1例分类为中度重度快速恢复型。根据Cotton的分类，7例PEP为轻度，8例为中度。

我们在ERCP前对所有名患者进行了基线试纸测试，其中名患者为阴性，名(30%)为阳性(图1和表2)。在那些在0小时试纸测试呈阴性的人中，58人在4小时时测试呈阳性，其中7人出现了PEP。例4小时试验阴性者中，6例出现PEP；其中，3例在24小时时呈阳性，而在87例24小时测试缺失中有3例出现PEP(图1A)。在4小时时，7例测试缺失，其中没有一例出现PEP。因此，4小时和24小时的阴性试纸测试似乎排除了PEP。

我们还研究了例ERCP前试纸检测呈阳性的患者在4小时和24小时时的试纸检测结果(图1B)。这些患者比那些阴性测试的患者有更多的共病(表3)。4小时后，26例试纸检测呈阴性，其中2例在24小时后呈阳性。这26个都没有PEP。在90个病例中，试纸测试在4小时内保持阳性，2个病例出现PEP。6例在24小时转为阴性的病例没有出现PEP。有18名患者在24小时内没有检测试纸。基线测试不是常规进行的，但结果显示，在随访期间变为阴性的试纸测试排除了PEP。82名患者(21%)未进行24小时测试，他们在ERCP后几小时内已出院。有12例4小时测试缺失(图1)。

我们还研究了试纸在没有0小时结果信息的所有情况下的效用。ERCP术后4小时，名患者中有名试纸检测呈阴性，24小时后，名患者中有名试纸检测呈阴性。经ERCP术后4小时，名(35%)无前列腺增生患者的试纸检测呈阳性。然而，在ERCP术后4小时和24小时试纸测试均为阴性的患者中，没有一个出现PEP(图1A，B)。

PEP的诊断标准之一是腹痛，因此我们评估了试纸测试阳性与腹痛的诊断准确性。这提高了PEP诊断的准确性。ERCP试纸测试后4小时，灵敏度为60%，特异性为99%，阳性预测值为64%，阴性预测值为98%。ERCP试纸检测后24小时，灵敏度为%，特异性为98%，阳性预测值为71%，阴性预测值为%。ERCP后4小时和24小时尿检结果和定量分析之间的κ值分别为0.和0.(表4)。

我们进一步分析了发生PEP患者的特点。对所有PEP患者进行了4小时试纸检测，15名患者中有9名呈阳性。在15例前列腺增生患者中，有12例在内镜逆行胰胆管造影术后4小时或24小时检测呈阳性。其余3例PEP患者，24小时试验缺失；根据亚特兰大分类，所有3例胰腺炎均被归类为轻度胰腺炎，而根据Cotton分类，2例为中重度，1例为轻度胰腺炎。根据亚特兰大的分类，5名ERCP术后4小时试纸测试阴性的患者为轻度PEP和1名为中重度PEP，而根据Cotton的分类，4名患者患有中重度PEP。在24小时时，对15名患者中的9名进行了试纸检测，所有病例均呈阳性。在不同时间点出现PEP的病例的尿胰蛋白酶原-2浓度如图2所示。

结论

尿液中胰蛋白酶原-2的阴性试纸测试可用于高准确度地排除PEP。阳性检测结果以高灵敏度检测PEP，但特异性较低，因为约30%的患者在ERCP前检测呈阳性。然而，试纸检测阳性和腹痛的结合以高灵敏度和特异性检测PEP。