肿块型胰腺炎

胰头肿块型胰腺炎术前难以与胰腺癌进行鉴别,诊断方法包括肿瘤标志物、B超、CT、ERCP等。目前区分慢性胰腺炎与胰腺癌尚无特异性好和敏感性高的鉴别诊断方法，CT结合ERCP对大部分病例的鉴别诊断具有较高的价值.由于慢性胰腺炎和胰腺癌两种疾病的治疗原则和预后不同，其鉴别诊断至关重要。虽然大多数胰腺疾病术前能够明确诊断，但对少数病例，尤其是胰头肿块型慢性胰腺炎，与胰腺癌的诊断仍存在着一定的困难。慢性胰腺炎是由多种原因所致的胰腺局限性或弥漫性炎症，炎症持续不断地发展，各种病因所致慢性胰腺炎的胰腺可发生不同程度的腺泡破坏、间质纤维化及胰管扩张等一系列复杂的不可逆的基本病理损害；临床表现出进行性的上腹部腹痛，胰腺内、外分泌功能衰退等多种症状。胰头部炎性肿块是慢性胰腺炎的一种类型，即为胰头部局限性炎症性肿大，形成肿块，见于30%的慢性胰腺炎患者。胰头部炎性肿块患者与无胰头肿大的慢性胰腺炎患者相比，在临床症状出现时保存有较好的胰腺内、外分泌功能，可能是处于慢性胰腺炎临床过程中的相对早期。胰腺的炎症变化可能与胰腺癌有一定的关系，越来越多的文献报道晚期病程的酒精性慢性胰腺炎可能转变为胰腺癌，二者之间的密切联系使处于一定病程阶段的慢性胰腺炎病例，从临床角度难以与胰腺癌进行鉴别。胰腺癌患者一旦明确诊断即需要尽早进行根治性手术治疗，尽管只有部分慢性胰腺炎患者需要接受手术治疗，但大多数病例，尤其在疾病的早期，也应该接受规范的内科治疗，并对其病因和病情进展进行综合评估。病因和病理机制胰头部炎性肿块归属于胰腺外分泌疾病，其病因繁多、病理机制复杂。胰头部炎性肿块的80%以上为慢性酒精性损害所致，与胰头部解剖生理有密切相关。成人胰头呈不规则扁平状，上、下径平均为4.7cm，前、后径平均为1.7cm。胰头部组织的质量和体积占全胰的45%～55%[3]。由于胰头部占全胰组织比例大，慢性胰腺炎患者的胰头部较胰体、胰尾部易发生炎性肿块；特别是分开胰管和胰胆管共同通道异常的患者，存在有胆、胰液引流紊乱，在酒精等病因的作用下，胰头部更容易遭受炎症侵害，发展为胰头部炎性肿块。目前认为酒精可直接损害胰腺泡细胞和胰管细胞。酒精所致的抑石蛋白分泌下降和蛋白栓形成物增多，蛋白栓阻塞胰管，导致胰腺局部的慢性炎症发生与发展。急性胰腺炎时，局部组织坏死和炎症灶可被炎症组织纤维代替，胰管周围纤维组织形成，也可导致包括主胰管在内胰管梗阻，发展成慢性胰腺炎。病理变化胰头部炎性肿块肉眼下所见为胰头肿大，呈结节状、表面凸凹不平，质地坚韧，周围炎性粘连，难与胰头癌区别。胰头部炎性肿块的病理特征为胰腺腺泡细胞减少和纤维结缔组织的明显增多。常有局灶性坏死、假性囊肿形成，胰头实质钙化、胰头部主胰管狭窄，主胰管结石。鉴于胰头局部解剖特征，作为胰头慢性炎症发展和纤维组织增生的后果，胰头部炎性包块患者常发生胆总管下端狭窄，门静脉压迫和严重的十二指肠管腔变窄。组织化学研究显示，增生的细胞外质中富含有层粘连蛋白、纤维连接素和透明质酸等。曾经有学者报道有关分子生物学研究，发现与胰腺癌相同，无论有无胰头部炎性肿块的慢性胰腺炎患者的胰管上皮细胞多种生长因子(TGF-α，aFGF，bFGF)和EGF受体在mRNA水平上均也存在过度表达；但只有胰头部炎性肿块患者与胰腺癌相同，常过度表达EGF受体和c-erbB-2，提示慢性胰腺炎存在有部分基因调节和生长因子及受体表达紊乱，EGF受体和c-erbB-2的过度表达，可引起胰头部导管细胞增生和假导管细胞形成。在胰头部炎性肿块患者，胰头部导管癌的发生率为3.7%。有关研究显示与K-ras基因、c-erbB-2基因、P-53基因以及P-16基因突变有关，是在慢性胰腺炎组织增生、萎缩、癌变三阶段过程中癌基因激活和抑癌基因失活所致.临床表现患者年龄多在40岁以上，男多于女。病程长，数年或数十年不等。初期为相对无症状期与发作期交替出现；晚期主要为胰腺功能不全之表现。1.腹痛　常见，占90％左右，多呈间歇性发作，少数呈持续性，疼痛多位于上腹部，可向背部、双侧季肋部、前胸、肩胛等处放散，饭后或饱餐后可诱发，仰卧位时加重，前倾、坐位减轻。发作时可伴有发热或黄疸。间歇期可无症状，或仅有消化不良表现。少数患者以隐袭慢性炎症方式进行，临床上可不发生腹痛。2.胰腺外分泌不足的表现　患者可出现食欲减退、腹胀、不耐油腻食物等，大便次数频繁、量多，色淡，有恶臭，此系蛋白酶、脂肪酶分泌减少或缺乏所致。长期腹泻致患者消瘦、营养不良及维生素A、D、E、K缺乏等症状。　3.胰腺内分泌不足的表现　10－20％患者有显著糖尿病症状，如多饮、多食、多尿、体重减轻等。约50％患者发生隐性糖尿病，葡萄糖耐量试验结果异常。4.体征　上腹可有轻微压痛。少数患者因胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管，可出现持续或缓慢加深的梗阻性黄疸。传统的观念认为梗阻性黄疸仅见于壶腹周围肿瘤，而随着慢性胰腺炎发病率的逐年升高以及治疗手段的进步已使慢性胰腺炎患者的生存期得到延长，于是临床上继发于慢性胰腺炎的梗阻性黄疸患者已不罕见，主要表现为胰头肿块伴有黄疸。患者入院时伴有梗阻性黄疸，这些患者极难与胰腺癌进行鉴别诊断，因为二者不仅影像学表现类似，而且实验室检查方面也常难以找到明显的差异。影像学检查超声检查通常被用作诊断胰腺疾病的首选检查措施，尤其对于明确是否有胰管和(或)胆管扩张及判断梗阻部位有重要意义。大约有90%的恶性肿瘤患者在就诊时已有胆管和胰管的同时扩张，而仅有20%的慢性胰腺炎患者有此表现.患者多因主诉进行性皮肤巩膜黄染入院，这使得鉴别诊断较为困难。随着超声诊断技术的逐渐提高，应用价值也有很大进展。多普勒彩超可以同时判断肿块与门静脉的关系，对于指导手术有一定的意义；内镜超声可发现小于3.0cm的胰腺占位，并同时取活检。其局限性在于难以发现小的病变，而且操作者的经验和熟练程度对于疾病的判断可以有很大差异。CT检查被认为是诊断胰腺实质性疾病的金标准。CT可以呈现慢性胰腺炎的典型表现，如广泛的胰腺钙化、胰管扩张、胰管结石，但有些胰腺癌患者也可以表现为胰腺组织局灶性钙化和胰腺结构紊乱。由于胰腺癌可以有多中心病灶，所以对于胰腺弥漫性肿大的病例亦不能仅用慢性胰腺炎来解释，要考虑到肿瘤的可能。而胰腺萎缩往往仅见于慢性胰腺炎的患者，胰腺癌患者少见。螺旋ＣＴ和ＭＲＩ检查对于直径小于2.0ｃｍ的肿块有较好的分辨能力，但对于两种疾病的鉴别诊断无明确的指导意义。ERCP结合增强CT检查对于二者的鉴别有一定意义。70%以上的胰腺癌患者可以显示胰管突然中断或狭窄后扩张，也可以表现为主胰管逐渐变细，但也有约10%的胰腺癌患者胰管显像正常。ERCP的另一个优点是可以发现胰胆管合流异常，并可收集胰液进行细胞学检查和基因突变检测。本组有7例术前行ERCP检查，5例提示胰头部胰管狭窄，均无典型胰腺炎的胰管表现，使鉴别诊断更为困难。正电子发射体层摄影术（positionemissiontomography，PET）是相对新的影像学检查手段，可用于慢性胰腺炎和胰腺癌的鉴别诊断，文献报道其敏感性为94%，特异性为88%。由于这项检查费用昂贵，目前尚不能广泛推广应用。组织学和细胞学检查B超定位下经皮或经内窥镜穿刺进行细胞学检查具有较高的特异性，但敏感性较低，所以结果阴性的病例仍难以除外恶性病变。同时，对于肿瘤小并能够进行根治性切除的病变，其敏感性不可避免地会下降。肿瘤标志物CA19-9和CEA在胰腺癌患者常有所升高，但在胰腺的炎性疾病也可有中等程度的升高。尽管CA19-9的升高在诊断胰腺癌上具有较高的特异性，但往往多出现于不能切除的进展期肿瘤患者。监测肿瘤标志物对于筛查患者有一定作用，但对于炎性病变和小的可切除胰头肿瘤的鉴别诊断作用有限。常见并发症胆总管狭窄3.2%～45.6%的患者合并胆总管梗阻，其中5.8%～45.6%的需手术治疗。胆道梗阻可发生以下情形：①慢性胰腺炎急性发作期，胆总管受炎症期肿大的胰头压迫，胆红素可轻度增高，多在急性发作后1周左右消退。②胰头部纤维化，胆总管可因长期持续的炎症而发生纤维性狭窄，临床上表现为持续的无痛性黄疸。③胆总管受胰腺假性囊肿的压迫，与胆总管、胰实质的器质性病变协同作用，加重黄疸。发现胆总管梗阻最敏感的方法是检测血碱性磷酸酶(alkalinephosphatase，ALP)的水平。ALP升高发生在胆红素升高之前，可达到正常值2倍以上。ALP值并可预示胆道梗阻持续时间，据报道ALP升高达正常的3～5倍时，通常将持续1个月以上，而低于此值则多在10ｄ左右降至正常。胆红素可随后升高，平均为66.7μmol/L，如达75.2μmol/L，黄疸将持续1个月以上。胆红素很少超过μmol/L以上，而胰腺癌所致的黄疸值则呈进行性升高，且常达到μmol/L以上。ERCP检查可显示1/2以上患者胰头内胆总管对称性狭窄，有时可见明显的屈膝征，梗阻通常是不完全的；1/3的患者胆总管呈沙漏状狭窄，少数患者胆总管突然变细，呈鼠尾状，与恶性肿瘤相似。十二指肠梗阻因十二指肠与胰头紧密相邻，胰头部炎性肿块的压迫可引起十二指肠肠腔的狭窄而导致机械性梗阻。此外，支配十二指肠的动脉均通过胰头部而抵达肠壁，容易受到病变胰腺的压迫及炎症的波及，发生动脉管腔闭塞，继而十二指肠肠壁缺血、纤维化，丧失蠕动功能呈现动力性梗阻。在需手术治疗的慢性胰腺炎患者中，合并十二指肠梗阻者可达15%。合并十二指肠梗阻的患者主要表现为恶心、呕吐，可伴有体质量下降、消瘦。胃肠透视可见肠腔锥形狭窄、钡剂通过障碍。内镜检查可见肠腔狭窄，活检显示慢性炎症。门静脉系阻塞脾静脉闭塞所致的门静脉高压症是胰头部炎性肿块的一种并发症，发生率为5%～45%。其主要机制有：①假性囊肿的压迫。②脾静脉受炎症纤维化的束缚、压迫而管腔变窄。③脾静脉受胰腺炎症波及而发生痉挛，血流淤滞，内膜受损，进而形成血栓。脾静脉闭塞后是否引起门静脉高压的临床症状，取决于侧支循环的开放程度及血液返流的状态。冠状静脉为主要的返流途径，如汇入门静脉，一般不引起食管静脉曲张；如汇入脾静脉，血液返流同样受阻，则流经食管静脉丛汇入奇静脉，而发生食管静脉曲张。合并门静脉高压症的主要症状是上消化道出血，发生率为16%～65%，且反复出血率很高。胰头部炎性肿块偶尔可并发肠系膜上静脉与门静脉的闭塞，机制与脾静脉闭塞相同。此外，脾静脉血栓亦可延伸至肠系膜上静脉和门静脉。此种情况可发生在5%～10%手术治疗的慢性胰腺炎患者。鉴别诊断程序与治疗方法对于梗阻性黄疸伴或不伴腹痛主诉入院的拟诊胰头占位的患者，病史会给我们很大的提示。实验室检查除常规术前准备外还应包括血糖、血淀粉酶和肿瘤标志物的检测等。增强CT结合ERCP对于诊断有很大帮助，如果经ERCP同时收集胰液或刷取细胞进行K?鄄ras基因检测，对于鉴别诊断具有重要意义。对于经上述程序检查仍不能除外恶性占位性病变的病例，手术探查以取得病理学诊断是至关重要的。手术目的包括：及时发现慢性胰腺炎灶性癌变的病例；可以缓解50%以上患者的疼痛；针对病理学确定进一步治疗措施。因此，对胰头部炎性肿块，特别是肿块较大、多发胰石或囊肿，与周围脏器粘连严重，合并胆总管、十二指肠梗阻的患者可选择胰十二指肠切除术或保留幽门的胰十二指肠切除术。胰十二指肠切除术的术后并发症可小于2%，手术相对安全，施行此手术可使患者获得令人满意的止痛效果，并具有治疗和预防慢性胰腺炎各种并发症的优点。保留十二指肠的胰头切除术是由Beger率先倡导的一种新术式，该手术不但切除病变的胰头，而且同时也保留了胃、十二指肠及胆道的正常连续性。后来人们以此术式为基础施行了若干变法，经实践已证实技术上是可行的。其中，胰头中心部分切除加胰管空肠侧侧吻合术(Frey法)适用于胰头部炎性肿大、多发小囊肿或结石，伴体尾部胰管明显扩张者；胰头次全切除加胰体尾广泛去神经术(Warren法)可获得接近全胰切除的止痛效果，又最大限度地保留胰腺内分泌功能。