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普外科：完全腹腔镜下Roux-en-Y内引流治疗胆胰疾病的临床应用研究腹腔镜外科的技术日趋成熟、手术器械的逐渐完善以及基础理论研究的不断深入，为临床开展复杂的腹腔镜手术创造了良好基础，完全腹腔镜Roux-en-Y吻合术即是这类手术的代表之一。目前，该手术已完成了由动物实验阶段向临床应用阶段的转变，并已积累了一定的临床经验。目前的临床研究已证实多种腹部手术包括脾切除、结直肠癌根治术、胃癌根治术、甚至是普外科最复杂的胰十二指肠切除都能够安全地在腹腔镜下实施，并具有传统手术方式所无可比拟的优越性。腹腔镜手术器械的改进和医师技术的提高与成熟使得更多高难度手术得以在腹腔镜下完成。GibbsDH于年首次在行腹腔镜下胆囊切除术的同时行腹腔镜下胆总管囊肿切除，肝管空肠Roux-en-Y吻合，此后国外又相继多次个例报道。腹腔镜Roux-en-Y手术以创伤小，痛苦少，恢复快，住院时间短等优势，很快在全世界范围内推广。腹腔镜Roux-en-Y吻合术的适应症：（1）先天性胆总管囊肿；（2）胰腺假性囊肿（PPC）；（3）胃远端良/恶性梗阻；（4）反流性食管炎；（5）胰腺癌、壶腹周围癌等已属晚期，并经组织学证实，出现梗阻性黄疸，并且通过各种检查证实已失去手术切除肿瘤的机会者，可采用腹腔镜胆囊/胆总管空肠吻合术。（6）胆总管下段或十二指肠乳头严重狭窄；（7）病理性肥胖症等。腹腔镜Roux-en-Y吻合术的禁忌症与传统手术相似：（1）病人全身情况差，有严重心、肺等重要脏器疾病，不能耐受麻醉和手术者；（2）胆、胰恶性肿瘤导致梗阻性黄疸并出现肿瘤广泛转移，伴有腹水、严重贫血、恶液质等严重并发症者；（3）肝内外胆管结石患者无法取尽；（4）难以纠正的凝血功能障碍者；（5）胆管中上段肿瘤患者等。我们将该技术应用于先天性胆总管囊肿、顽固性原发性胆总管结石伴下端狭窄、胰腺假性囊肿和胆总管下端/胰头肿瘤，微创的优势则尤为明显。国内绝大部分学者治疗先天性胆总管囊肿的手术方式采取腹腔镜辅助下手术，即在腹腔镜下游离胆总管并切除，然后行腹部小切口完成腹腔外肝管-空肠的Roux-en-Y吻合或Hand-PortSystem辅助吻合。此与传统手术相比，明显减少了病人的创伤，减轻病人的痛苦，加快了病人的恢复及缩短住院时间。但腹部的切口如果太小则影响手术的安全性，如果太大，则创伤相应增加，与微创的精髓背道而驰，而且无论大小，腹部的伤疤则仍然是病人永远的痛，特别是对于小孩的良性疾病来说尤为如此。胰腺假性囊肿的传统治疗方法是引流术和切除术，除了胰尾孤立的假性囊肿外，胰腺其他部位的假性囊肿适合切除的病例罕见。外引流操作简单、引流通畅，但当胰管与囊肿交通时，会形成经久不愈的胰皮瘘，现已很少使用。内引流包括囊肿－胃吻合术和囊肿－空肠Roux-en-Y吻合术。年Khawajat报道了第一个内镜下经胃壁引流治疗胰腺假性囊肿的病例，当时这种方法在国外曾得到了较广泛的开展，但临床研究表明，此方法必须具备以下的严格的条件:胰腺假性囊肿必须和胃或十二指肠享有同一个壁；囊肿和胃壁之间的距离不能超过1cm；内镜下胃和十二指肠壁必须清楚可见；无静脉曲张；抽吸囊液行细胞学及肿瘤标记物检查，除外肿瘤性囊肿及假性动脉瘤；此外，经乳头囊肿引流术者须要主胰管和囊肿相通。临床上符合上述条件的病例只占40%左右，同时此方法还存在较高的囊肿复发率（大于20%），出血、感染、穿孔、急性胰腺炎和支架管引流不畅、堵塞、移位等并发症发生率高达30%以上。因此，探讨腹腔镜手术治疗PPC的可能性和优越性具有积极的临床意义。Way和Gagner于年先后报道了应用腹腔镜技术治疗PPC的经验，此后国内学者也有陆续报道，证明腹腔镜下囊肿内引流术是安全可行的，而且创伤小、恢复快、美观等优点。但他们多选择腹腔镜下胰胃吻合术，此方法最常见的并发症是胃切开处出血，需要通过胃镜检查并止血，因此增加了病人的痛苦和费用。鉴于此，我们探讨完全腹腔镜Roux-en-Y吻合术在治疗胆胰疾病的临床应用价值，并尝试将该技术应用于胆总管下端/胰头肿瘤的部分患者，在完全在腹腔镜下完成（1）胆总管囊肿完整切除+肝管空肠的吻合术（16例）；（2）胆总管切开取石+胆总管部分离断+近端胆管空肠吻合术（1例）；（3）胰腺假性囊肿空肠吻合术（4例）；（4）胆总管下端或胰头肿瘤15例（胰十二指肠11例，内引流减黄4例）。完成该手术除了腹腔镜的器械如超声刀、Ligasure、Endo-GIA、Hem-o-lok外，更主要的是精细的解剖、高超的腹腔镜操作技巧和熟练的腔镜下的缝合打结技术。本组36例均获成功，术中出血少，术后病人痛苦小，恢复快，无严重的围手术期并发症，平均住院8d即出院，远期随访亦无并发症。对于完全腹腔镜下的Roux-en-Y吻合术，我们认为：在行胆肠吻合时需注意肝管不要剥离太广泛及过多剪除浆膜，以保障胆管的血供，同时腔镜下缝合时使吻合口无张力，这样才能有效的防止术后胆瘘和吻合口狭窄。在胰肠吻合时需注意胰腺囊肿的开口需在术野的最低位，而且开口足够大，以保证囊肿的充分引流，防止肠液反流感染。本组36例病人手术及术后均顺利，术中平均出血约80ml（20ml－ml），手术时间平均约min（80min－min），病人痛苦小，恢复快，随访亦未发现明显的并发症，说明完全腹腔镜Roux-en-Y吻合术切实、安全、可靠。我们有理由相信，完全腹腔镜Roux-en-Y吻合术必将有广阔的应用前景。该技术年获得“江苏省卫生厅新技术引进奖”一等奖。







































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