拾遗临床诊断思维

一．什么叫诊断

现代汉语词典：在检查病人的症状之后，判断病人的病症及其发展情况，就称为诊断。我们认为：诊断就是把问诊、查体、辅助检查所得的资料经过分析、综合、推理和判断，作为合乎客观实际的结论。

一个好的诊断家则必须同时具有以下几条：

1．具有良好的物理诊断基本功。

2．能熟练应用先进仪器检查资料。

3．具有较高的求证取材技巧。

诊断的三个步骤

(一)收集资料

收集资料是诊断中最基本的一步。要注意真实性、系统性、全面性、先进性。

1．真实性

医师的记录要真实可靠。

在充分信任病人的前提下，注意个别病人弄虚作假。

举例：患者女，22岁，反复发作性右上腹绞痛半年，本次发作半小时，在当地诊断胆石症，已行“阿托品”注射，效果不佳，现不发热，无黄疸，腹软，右上腹明显压痛，莫非氏征阳性。

2．系统性

主要指所就诊疾病的起因、发展、演变以及诊治经过。系统性是疾病发展的一条纵线。

举例：患者男，50岁，因腹部隐痛、腹泻5年，多次肠镜检查示肠粘膜水肿，诊为慢性结肠炎，但几次住院治疗效果不佳。现大便3～5次/日，不成形便，不带脓血。

3．全面性（完整性）

除了本次就诊疾病、本系统疾病外，其他一些重要的诊断线索也不能放过。

举例：患者男，50岁，平素健康，因发热2周，体温可达39℃，加重伴皮肤、巩膜黄染1周而转我院。查体：皮肤、巩膜重度黄染，未见蜘蛛痣，出血点，心肺（－），腹软，肝肋下2cm，腹水征（＋）。辅助检查：血WBC8.6G/L。胸片未见明显异常。B超示肝大、少量腹水。

这是否肝硬化并原发性腹膜炎？是否胆石症并胆道感染？收集的资料有什么遗漏？

4.先进性

先进的检查仪器选用得当往往能立即得出正确的诊断。

病例：患者女性，40岁，发现肝大一周，当地CT示肝右叶肝癌，但AFP（－），为进一步明确诊断来我院诊治。

要注意：

临床检查、仪器检查与细胞学、病理学检查的关系。

(二)分析综合、提出初诊

年青医生要先熟练套用常用诊断方法，逐渐归纳总结自己独特的诊断方法。

常用的诊断方法有：

1．直接诊断法

对一些比较简单的疾病，抓住重点再做1～2项辅助检查即可确诊，称直接诊断法。

常用的直接诊断法可诊断的疾病有：

上感、急性胃肠炎、急性心肌梗塞、大叶性肺炎、脚气等。

2．比较分析诊断法

适用于病情复杂，临床特点不明显的病例。

病例：张某某，男，33岁，持续高热20天，伴腹痛、血便2天。查体：T40℃，P次/分，无黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大，心肺未见异常。腹软，脐周轻压痛，肝脏未触及，脾大，肋下1cm，腹水征阴性。

辅助检查：血常规：WBC4.3g/L,N60-72%,E4%,Hbg/L,plt80g/L,ESR68mm/h，抗DNA抗体(-)，RF(-)，OT试验1：(-)，肥达氏反应(-)。

X片：胸部、腹部平片正常，B超示肝脾稍大，胃镜示慢性浅表性胃炎，肠镜：回盲部、升结肠有多个不规则溃疡。

本例临床特点：

1．中年男性。

2．持续高热（20天）

3．脐周隐痛及有压痛

4．下消化道出血

5．血沉快，三系减少

6．肠道多发性溃疡

根据以上临床特点，可能的疾病有：

1．肠伤寒

2．肠结核

3．Crohn病

4．阿米巴肠病

5．白塞病

6．肠恶性淋巴瘤

除了以上疾病，还可是：

恶性组织细胞病（肠型）

需要补充骨穿、皮肤结节活检。

先列出临床特点，然后将可能的疾病逐一进行比较，再补充重要的辅助检查，并达到确诊的目的，称比较分析诊断法。

3．逻辑推理诊断法

病例举例：患者女，53岁，因消瘦、多饮、多尿半年，加重1周而入院。查体：巩膜无黄染，腹软，左上腹可触及一鸭蛋大包块，表面光滑，中等硬度，无触痛，不活动，有轻微搏动感，无血管杂音。血糖18mmol/L,尿糖（＋＋＋＋）。

病人糖尿病诊断明确，问题是：

腹块的性质；腹块和糖尿病有无关系

追问病史：病人于5年前曾因右上腹剧痛伴黄疸、发热，上腹部压痛反跳痛而诊为胆石症，经住院治疗一个月而逐渐好转。

假说：

病人5年前患的是胆总管结石，胆石下坠致胰管开口阻塞→胆源性胰腺炎→胰腺自溶坏死→A.急性胰腺炎，胰腺假性囊肿B.糖尿病

4.试验治疗诊断法

病例举例：患者男，因发热、右上腹痛一月而入院。一月前在当地诊为急性胆囊炎，予以青霉素、头孢拉定治疗无效，并出现右上腹及剑医院。

查体：T38℃。有右侧中等量胸腔积液体征。肝大肋下3cm,剑突下4cm,质Ⅲ度硬，轻压痛，肝区叩痛（＋）。辅检：WBC12.8G/L,N72%,AFP(-),GGT(-),大便RT(-)。B超：肝大，肝内占位病变，肝癌液化。肝动脉造影：（1）肝脓肿（2）肝内新生物，考虑肝癌。肝扫描：肝内占位病变，性质难以确定。

试验诊断法应用原则：

1．良、恶性病诊断不清时，按良性病治疗

2．所疑疾病危急，不治可能危及生命时

3．试验治疗的方法对病人无致命性打击4．被试验治疗的疾病必须是效果确切的

（三）反复实践，验证诊断

许多疾病是复杂的，可变化的，

故初步诊断≠正确诊断，

上级医师的结论也≠正确诊断，

如有新的证据要及时修正诊断。

病例举例：

患者，男，56岁，因发热，肝区痛伴右上腹包块10天而入院。查体：T38℃，肝大肋下4cm，剑突下5cm,质Ⅲ度硬，触痛明显，肝区叩击痛（＋），肝区无血管杂音及摩擦音。B超示肝内有3个液性暗区，内可见漂浮物，WBC18.5G/L,N80%。

初诊：急性肝脓肿，细菌性？阿米巴性？

予灭滴灵及抗生素治疗，效果不佳。一周后剑突下隆起一5×5cm包块，再查B超仍诊为“肝脓肿”，但局部穿刺抽出血性液体，临床考虑为肝癌液化坏死。再查证据，2天后发现在左上腹壁有一0.5×0.7cm硬节,活检病理为“转移性腺癌,符合肝细胞癌转移”。

验证诊断时的注意点：

1．注意病情的发展变化；

2．遇到与现诊断不符时要查找新证据；

3．不能有私心、顾面子而不愿纠正诊断。

二．确定诊断时的注意事项

（一）首先考虑常见病、多发病，确立少见病必须证据明确。

（二）原则上应该是一元病论

（三）不要轻易下功能性疾病的诊断

有些疾病本身即有神经衰弱的表现；

有些疾病症状明显，但体征不明显；

有些疾病辅检不敏感或我们辅检仪器不先进而漏诊。

（四）急危重症要及时下一能指导抢救的诊断，如大出血、急性中毒等。

（五）某些疾病的诊断需及时上报或请指定的医疗部门复诊，如鼠疫、霍乱、艾滋病、尘肺、铅中毒。

三、诊断的基本内容

1．病因诊断

2．病解诊断

3．病生（功能）诊断

4．并发症的诊断

如慢性乙型病毒性肝炎

乙肝后肝硬化失代偿期

食管静脉曲张破裂大出血

急性失血性休克

急性失血性贫血（中度）

肝性脑病Ⅲ期

（医院-消化科-崔生达大夫讲课PPT整理而成）