消化系统2

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1.下面我们讲肝硬化。

2.首先我们要知道饮酒量与肝硬化之间的关系，饮酒量 阈值在男性，每天大于30克既可发生肝硬化，原发性胆汁硬化型肝硬化的最特征的表现是抗线粒体抗体阳性，肝硬化患者早期可以出现肝脏肿大，血吸虫肝脏肿大，主要表现在左肝。而阿米巴主要表现在右侧。肝硬化最常见的病因是病毒性肝炎。那么，肝硬化失代偿期的表现主要包括两大类，一是肝功能的减退，一个门脉高压。肝功能减退的表现，包括夜盲，是缺乏维生素A，因为胆汁可以促进脂溶维生素adek的吸收，而肝硬化导致胆汁分泌减少。所以影响脂溶性维生素adek的吸收，导致维生素A缺乏夜盲。黄疸，出血倾向，凝血因子合成减少与维生素K缺乏有关系，维生素可以缺乏可以影响的凝血因子是：二七九十。补充维生素K，可以纠正，脾亢也可以导致凝血因子减少。还有内分泌功能紊乱，雌激素增多，雄激素减少，表现为面部，颈部上腔静脉引流区出现蜘蛛痣，手掌大小鱼际处出现肝掌，均是雌激素增高的反应，此外，还有醛固酮灭活减少。会导致钠水潴留，产生腹水，小蜘蛛痣形成的原因是小动脉扩张。第二大类失代偿期的反应就是门脉高压，门脉高压可以形成 ，脾大脾功能亢进，导致全血细胞减少。第二是特异性的侧枝循环建立，出现胃底静脉曲张，第三就是腹水，其中侧枝循环建立和开放，是门脉高压最特异的表现，表现为食管胃底静脉曲张或腹壁静脉曲张，以脐为中心向上向下延伸的水母头海蛇头状的改变，第三门脉高压形成的是腹水，腹水形成的原因有以下几点。一因门静脉压力增高，二低蛋白血症是由于肝脏的合成功能下降，胶体渗透压下降导致。第三淋巴液生成增多。第四，全固酮增多使由于灭活减少，第五抗利尿激素分泌增多，心房利尿肽相对不足，在腹水患者中移动性浊音阳性者考虑腹水量在毫升左右，有液波震颤者考虑服水量在3千到4千毫升左右，少量腹水可以有水坑征，大概腹水量在毫升左右。肝硬化常见的并发症，最常见的为消化道出血。而最严重死亡率 的并发症是肝性脑病，除此之外，还有感染，感染是由于。低蛋白血症，免疫力下降发生的容易并发的是自发性腹膜炎，自发性腹膜炎为革兰氏阴性杆菌最主要是大肠杆菌引起的疾病较急，腹水迅速增加，有腹痛，体检有全腹的压痛腹膜刺激征阳性。自发性腹膜炎，比重介乎于渗出液与漏出液之间。白细胞数大于×/L。以多形核白细胞为主，此外还有门静脉血栓可以出现剧烈的腹痛，腹胀，血便和休克。除此之外，肝肾综合症也是肝硬化常见的并发症引起的肾功能衰竭是肾前性的。为功能性肾小球滤过率下降，所以尿肌酐大于血肌酐尿渗透压大于血渗透压。肝肾综合症患者肾小管的重吸收功能正常，而肾小球的滤过功能型下降，除此之外。还有稀释性低钠血症和低尿钠是因为血容量大量转化为腹水，也可以出现肝肺综合征，肺内毛细血管扩张，肺内分流，通气血流比值失调，导致低氧血症，肝硬化患者还容易并发肝癌。电解质紊乱，出现的是低钠低氯碱中毒，确诊通过肝脏穿刺进行。治疗首先是饮食，建议高热量，高蛋白，高维生素饮食，但需要注意的是，当患者合并有肝性脑病时。或者严重的肝脏损伤应限制蛋白质的摄入，否则会加重肝性脑病，腹水可以用利尿处理。建议选用螺内酯和速尿搭配的利尿合剂，其中螺内酯60毫克每天，速尿20毫克每天。肝硬化患者。由于醛固酮灭活减少，导致醛固酮增加利用螺内酯可以进行拮抗。利尿的效果是建议每天体重增加不超过0.5公斤，在肝硬化的并发症中还有原发性肝癌也比较常见原发性性肝癌患者可以出现肝区的疼痛，肝脏进行性的肿大，需要注意的是，肝硬化患者在早期肝脏是肿大的，但是晚期是缩小的。原发性肝癌患者的肝脏表面凹凸不平，有大小不等的结节，会出现无腹痛发热的，出血性腹水。这样是检查afp作为特意肝癌患者的普查及预测都依靠afp检测。Afp大于持续四周或afp大于持续八周可以考虑肝癌的诊断，鉴别诊断是afp升高也见于生殖系统的肿瘤，比如卵巢和畸胎瘤影像学 是超声检测，可以发现，2厘米以上的肿瘤。CT，可以发现2厘米以下的肝癌，肝动脉造影可以发现1厘米以下的肝癌。治疗手术效果 ，化疗不主张全身化疗，可以选择肝动脉栓塞

3.好。我们在讲肝性脑病，肝性脑病，有几大学说，首先是血浆氨干扰脑细胞的三羧酸循环。第二类学说是大脑对中性 酸的摄取增加，第三类是缩氨酸学说，第四类叫假性神经递质学说。最主要的学说还是氨代谢紊乱，由严重的肝脏疾病引起的中枢神经系统功能调节失调的综合症，称为肝性脑病，即由肝功能衰竭引起的中枢神经系统的改变，它的发病机制。 种学说是氨中毒学说，属于肠道PH值，改变影响了氨的吸收，代谢。在 酸酸代谢中通过脱 作用脱下氨根离子进入尿素循环，主要在肝脏进行。有毒的氨气，通过与氢离子结合形成无毒的氨根离子，氨根离子不能通过血脑屏障，但在碱性环境下，氨根离子就可以。形成有毒的氨气进入血脑屏障，血氨主要来自于肠道，肾和骨骼肌。肠道的蛋白质被细菌。分解成为氨气，而在肠道被以非离子形式的氨气所吸收，当肠道的PH值大于6时偏碱。易于形成氨气，第二氨中毒影响的因素也是要入含氮过多的食物药物有关与上消化道出血有关，因为血红蛋白分解形成氨根离子，第二低钾性碱中毒。第三，低血容量及缺氧本身也可以导致中枢神经系统的改变，第四，便秘粪便停留于肠道时间越长，重吸收越多。第五感染细菌增多，分解蛋白质增加。第六。低血糖，低血糖和低血容量和缺氧一样，本身也对中枢神经系统有影响，第七，还有镇静催眠的药物。氨气对中枢神经系统的影响主要干扰的就是大脑的能量代谢。有毒性的氨气通过血脑屏障进入大脑，与谷氨酸结合形成谷氨酰氨酸，谷氨酸是三羧酸循环的重要底物，重要底物减少影响脑细胞的能量代谢。第二种学说叫假性神经递质学说在肝性脑病的患者可以检测的到β羟洛氨和 醇胺两种假性神经递质，这两种递质与去甲肾上腺素的结构类似，但没有功能。所以会抑制中枢神经系统的作用，第三种学说叫 酸失衡学说。体内有方芳香族 酸和支链 酸在肝性脑病患者芳香族 酸的含量明显增多，能够通过血脑屏障形成异形神经递质，而支链 酸含量减少，主要在肌肉内代谢。肝性脑病最早的表现。现实性格行为的异常之后，可以出现扑翼样震颤，一期肝性脑病即可出现。二期肝性脑病可以出现昏迷。意识障碍，腱反射亢进肌张力下降，病理反射存在，到第三期可以出现昏睡期第四期。进入昏迷期。辅助检查 脑电图检查，其次是检测血氨可以明显升高。第三诱发电位。第四，简易智能测试均为肝性脑病的辅助检查手段，治疗一般治疗首先是饮食治疗。要限制蛋白质的摄入，慎用镇静催眠类药物，比如苯巴比妥， 氮卓类，如安定，如需使用。镇静药物可以选用 嗪，扑尔敏等抗组胺类药物，药物治疗要减少氨的生成和吸收。可以使用，乳果糖口服，如果乳果糖口服后形成 ，可以降低肠道的ph值。口服抗生素。青霉素，甲硝唑可以抑制肠道的细菌分解蛋白质，第二类药物是促进钙的代谢，可以补充谷氨酸。或谷氨酸钾根据电解质的情况来选择。碱中毒的患者可以选用精氨酸，因为精氨酸为 氢氨酸，可以纠正碱中毒，同时可以利用甘露醇，预防脑水肿，需要注意的。是血色素低于60克，才考虑输血。

4.好，下面我们说胰腺炎。胰腺炎在我国病因最常见的是胆道系统的疾病，也可以见于酗酒，暴饮暴食或感染。在这里需要注意流行性腮腺炎可以引起急性胰腺炎，也可以引起卵巢和睾丸的疾病，还有部分病毒感染，如结膜炎，也可以出现急性胰腺炎，除此之外，内分泌功能紊乱。还有就是药物也可以引起急性胰腺炎，常见的药物， 是噻嗪类利尿剂，第二是硫唑嘌呤第三糖皮质激素，第四是四环素，第五是磺胺类药物。胰腺炎的发生机制，胰液中存在的是活性的胰酶酶原形式在肠道通过肠激酶激活形成胰蛋白酶，磷酯酶a2，弹性蛋白和缩血管素需要注意的是，首先由肠激酶激活，形成的是胰蛋白酶，磷酯酶a2，它可以分解细胞膜上的磷酯形成溶血磷脂酰 或溶血卵磷脂，引起胰腺组织凝固性坏死和溶血。所以，磷酯酶a2产生的是细胞坏死，激肽释放酶，可以使激肽酶原激活形成缓激肽和应激肽，缓激肽和应激肽均有扩血管的作用，可以使血管的通透性增加，血管舒张，导致血管扩张。第三是弹性蛋白酶，弹性蛋白酶可以溶解血管的弹性蛋白，导致出血和血栓，所以胰蛋白酶酶原被激活以后形成的磷脂酶a2，会造成细胞坏死。形成的肌肽释放酶，可以形成血管扩张。弹性蛋白酶可以降解血管，辅助检查需要注意血淀粉酶一般在起病后6小时升高，48小时降低要超过三倍有意义，血淀粉酶的正常值是4到毫摩每升，但血淀粉酶的高低。与疾病的严重程度不相关，尿淀粉酶，尿淀粉酶在起病后12到14小时升高。一般持续1到2周缓慢下降，血脂肪酶起病后24到72小时升高，持续时间长，就诊较晚的患者可以检测血脂肪酶，典型的临床表现急性胰腺炎患者可以出现腹痛，向腰背部放射，呕吐后腹痛不缓解。重症胰腺炎患者也称急性出血坏死性胰腺炎可以在两侧肋腹部出现格瑞特纳征。两侧肋腹部青紫色的印记，在脐周可以出现haleen征为灰蓝色的皮下瘀斑，确诊依靠的是CT，必须要注意的是，血钙与胰腺严重程度呈正相关，血钙降低患者的预后越差。血钙低于15毫克每升提示患者预后差，治疗一般治疗对于轻症胰腺炎采用禁食，输液止痛，抗生素和抑酸。其中禁食可以减少胃液分泌，减少胃酸对胰液分泌的刺激，但是止痛需要注意，在急性胰腺炎患者不可以选用吗啡。因为吗啡会收缩奥狄氏括约肌，可以选用抗 药物哌替啶，杜冷丁。则不会收缩，重症胰腺炎除了轻症的禁食，输液，止痛，抗生素。抑酸治疗以外，还要选用抑制胰液分泌减少胰酶分泌的药物，如奥曲肽生长抑素。生长抑素可以抑制胰液和胰酶的分泌，需要注意，只有重症的胰腺炎患者才需要胃肠减压和抑制胰液分泌。急性胰腺炎的局部并发症有胰腺脓肿，患者可以出现寒战高热。一般在病后2至3周形成或形成胰腺的假性囊肿多为外伤，炎症后纤维包裹所致。一般在病后3至4周出现。胰腺的脓肿和假性囊肿，需要与胰腺囊肿相鉴别，胰腺囊肿为胰腺实质所形成，在这里还有一个检查叫血清正铁白蛋白检测。在重症胰腺炎起病后。72小时内血清正铁白蛋白可以阳性作为区别水肿型和出血坏死型胰腺炎的检测指标。重症胰腺炎患者出现低血钙的原因是由于体内的脂肪与血钙结合，形成了钙灶斑。

老铁们，该点啥不用我多说了吧