反复上消化道出血,意想不到的罪魁祸首

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患者病例患者，男性，71岁，因「呕血、便血1小时余」入院。患者1小时前无明显诱因出现呕血、便血，呕血量少，色鲜红，便少量黑色不成形大便及较多暗红色液体，量约ml，伴有头晕、全身乏力。患者近5月有多次类似病史，经抑酸护胃、止血、补液、输血等对症支持治疗后，均好转。既往病史：有主动脉夹层病史1年，行腹主动脉支架置入术（1根），术后服用半年阿司匹林肠溶片，期间因腰椎间盘不适使用双氯酚酸钠栓剂止痛，随后出现上腹部不适。辅助检查：1年前全腹部彩超：肝内多发性囊肿，胰腺回声稍强，肠系淋巴结稍肿大，右下腹阑尾区扫查未见明显肿大阑尾声像。上腹部CT：1、腹主动脉左前方类圆形影，考虑为腹主动脉壁内血肿；2、多发性肝囊肿。5月前胃镜提示糜烂性胃炎、十二指肠溃疡。未予特殊治疗；1月前外院胶囊内镜示：胃溃疡，小肠血管畸形；1周前外院小肠镜示：小肠毛细血管扩张症，大肠多发性息肉。查体：T：36.5℃P：78次/分R：16次/分BP：99/68mmHg，神志清楚，心肺未见明显异常体征，腹部平软，全腹部无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，四肢无明显水肿。实验室检查：血常规：白细胞，13.44*10^9/L，红细胞，2.12*10^12/L，血红蛋白，64g/L，红细胞压积，19.8%，平均红细胞体积，93.4fL，平均红细胞血红蛋白含量，30.2pg；血小板，*10^9/L，中性粒细胞百分比，86.7%。大便隐血：++++肝功能：白蛋白26.6g/L。入院后给予抑酸护胃、减少内脏血流、止血、补充白蛋白、维持水电解质平衡等对症支持治疗。住院12天，3次大出血住院12天内，患者前后出现3次大出血，出血前均伴有脐周疼痛，及脐周压痛体征，出血后腹痛缓解。第一次出血解糊状黑便约ml，呕糊状物约ml，解血便约ml。第二次出现解柏油状黑便共约ml。第三次出现呕血、解血便共约ml。上消化道出血病因上消化道出血指屈氏韧带以近等消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。患者以黑便、呕血、便血为临床表现，血红蛋白64g/L，考虑上消化道出血。常见病因为消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性糜烂出血性胃炎、上消化道肿瘤。其他病因有：食管疾病、胃十二指肠疾病、胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、全身性疾病、药物因素等。是药物？还是小肠血管扩张？患者曾行腹主动脉支架置入术，术后服用半年阿司匹林肠溶片，此后开始出现反复消化道出血情况，但术后半年已停止服用阿司匹林，单考虑非甾体药物因素不能解释患者此后反复出血情况。患者胶囊内镜示：胃溃疡，小肠血管畸形。小肠镜示：小肠毛细血管扩张症，大肠多发性息肉。小肠毛细血管扩张症是一种罕见的小肠血管疾病，是位于肠道粘膜层及粘膜下层的薄壁的、扩张的点状红色血管结构。主要表现为急慢性便血、黑便，隐血和贫血，无任何前驱症状及特异性定位体征。患者反复消化道出血，出血且呈间歇性，出血量多少不一，符合小肠毛细血管扩张症临床表现。但患者出血前均伴有脐周疼痛体征，因此小肠毛细血管扩张症不能完全解释。急诊胃镜：丢失的金属牙套前2次大出血期间，反复建议患者行急诊胃镜查找病因，家属均拒绝。第三次患者家属同意行急诊胃镜。急诊胃镜发现十二指肠降部前壁一金属异物，周边粘膜充血、红肿，且表面可见少许鲜血渗出，于此处放置钛夹1枚标记。图源：作者提供仔细追问家属相关情况，家属回忆既往患者曾丢失1枚金属牙套。考虑异物为金属牙套可能，牙套钩可能刺穿肠壁及周边血管，导致间歇腹痛及出血，建议患者转外科手术治疗。患者最终因未能及时手术探查及治疗，严重失血性休克死亡。经验教训对于病因不明确的持续大出血的上消化道出血患者，需在其生命体征尚平稳时，重复上消化道内镜（如胃镜、气囊小肠镜、胶囊内镜）查找病因，必要时行CT或MRI小肠造影等。外科手术干预对急性大量出血可能有效，在术前能明确甚而标记出血部位有利于提高手术治疗的有效率。作者：梅医院消化内科责任编辑：粥悦投稿邮箱：zhouyue

dxy.cn题图来源：图虫创意参考文献[1]郭城，陈琍，骆金芝，等.小肠毛细血管扩张症一例[J].中华儿科杂志.,51(9):-.[2]陈慧敏，戈之铮.解读ACG小肠出血诊治指南[J].浙江医学.,37(22):-.预览时标签不可点